以患者为中心的服务模式

为了发扬生物医学模式的长处，克服其缺陷和不足，以适应现代医学的需要，通过对生物医学模式的改进、完善和充实，医学模式正在实现生物医学模式向生物－心理－社会医学模式转变。

（一）医学服务模式转变的意义

生物－心理－社会医学模式是在生物医学模式的基础上进一步扩大和完善而产生的，它克服了生物医学模式忽视人的心理因素和社会因素的局限性，强调全面地、系统地从生物因素、心理因素和社会因素综合认识人类的健康与疾病。这种模式的转变重要意义如下。

1．医学模式的转变必然会引起思维方式的改变　由于生物－心理－社会医学模式，增加了心理、社会方面的内容，不再把疾病的病因简单地看成仅由生物因素引起，这必然会促使人们从多方面因素去思考问题、认识疾病。这对于全面、正确地认识疾病有着重要的意义。

2．医学模式的转变增加了社会因素的地位　这将使现代医学不但引入自然科学的新成果，而且引入有关社会科学的新成果，两者的相互渗透，必然会促进医学的发展。例如，对疾病的流行病学调查，不仅可以了解疾病的社会分布状态，弥补实验室研究的不足，而且还可发现新的病因及防治手段。

3．医学模式的转变能更好地解决一些疾病的社会防治问题　克服临床上重治疗、轻预防的弊病，从而提高医药卫生水平。

4．医学模式的转变给医务工作人员的素质及知识结构提出了新的要求　这也将促使医学教育模式及内容发生相应的改变。

总之，医学模式从单纯的生物医学模式向生物－心理－社会医学模式的转变将扩大人类认识疾病的范围，提高人类认识疾病的水平，促进医学的进一步发展。可以说，医学模式的转变，给医学界带来的影响是极其深远的。

“以患者为中心”的卫生服务模式实际上就是生物－心理－社会医学模式的具体体现。“以患者为中心”并不是患者要求什么医生就满足什么，医患双方实际上也是一对矛盾，两者之间既有统一的一面，又有互相矛盾，有时甚至是对立的一面。首先，由于双方在医学信息的掌握上长期并且将永远处于不对称地位，因此双方对于同一个问题，包括病因、病情评估、诊断治疗决策和预后判断等必然存在许多差别。于是，必然会表现为形形色色的矛盾、冲突；而医学信息的不对称，又决定了医生不能也不应当无条件迁就患者的一切要求。因为实际情况是，医生不可能满足患者的一切要求，包括表面上看来是合情合理的要求（如彻底治愈恶性肿瘤和晚期病人）。其次，由于医患双方社会经历、文化水平不同，所处的角度不同，对于同一种现象（疾病和治疗）的认识、看法不同也是可以理解的。所以过分强求医护人员一切都听从患者的，也是不合理、不现实的，弄不好就会酿出许多纠纷来。与其那样，不如首先承认矛盾和差别，一切从实际出发，在互相沟通、相互理解的基础上，尽可能达成共识，求同存异。

医生有责任仔细倾听患者的主诉，认真检查患者，并且花时间向他们解释病情，但是医生没有必要和义务去满足患者的不合理、不恰当的医疗需求，医生除了要考虑到自己对患者及其家属的责任外，还必须考虑其社会责任。

“以患者为中心”的基础和本质，是以人为本的原则在健康和医疗领域中的具体化，是针对医院工作中长期执行的以疾病为中心的原则提出来的。“以患者为中心”的基本点和出发点是提倡和要求医生设法进入患者的世界，用患者的眼光理解疾病，对待疾病。而在传统的医疗服务体系中，在“以疾病为中心”的框架中医生则试图把患者纳入到自己的主观世界中，以他们自己的病理学体系、思维方法去解释患者所患的疾病。这种以疾病为中心的诊疗模式是建立在生物医学模式基础之上，应用逐层分解和还原论作为指导思想，信奉单一的因果观点，把复杂的人体疾患简化为物理和化学现象，在此基础上寻找特异性治疗方法，这无疑是不科学的。

（二）以患者为中心服务模式的优势

“以患者为中心”的服务内容应包括两个部分，一是针对患者的健康问题进行服务，二是将患者作为一个完整的人进行的服务，后者是“以患者为中心”有别于“以疾病为中心”服务模式的主要方面。具体优势包括以下几个方面。

1．用整体性的方法来理解患者　患者是一个不可分割的完整的人，不等于躯体、精神、社会的简单相加。

（1）感情方面：人的生命是无价的，应该受到特殊的尊重和保护。医生的职业性质决定他的任务就是保护和抢救人的生命。患者作为一个特殊的人，在感情上也有许多特殊需要，感情支持是患者康复的有效动力。患者有和医生同样的尊严与权利，医生往往扮演权威和决定者角色，这使患者无法与医生进行平等的交往，患者的尊严和权利也就无法得到应有的尊重。只有与患者成为朋友，进行平等交往，建立互相尊重、互相关心的平等关系，才能充分尊重患者的尊严和权利。

（2）主观能动性：在传统观念中患者往往扮演被动接受者的角色，盲目遵从医生往往会降低治疗效果、效率和效益。其实，患者自己有很大的康复潜力，只有充分发挥患者的主观能动性，才能充分调动患者自己的康复潜力。因此，医生应当通过教育、咨询和帮助，发挥患者的主观能动性，使患者成为能有效解决自身问题的人。

（3）个体化倾向：每个患者的问题都是不同的，因为每一个患者及其所处的环境都不一样，同一种疾病在不同的患者身上就会有不同的反应和意义，因此对每个患者的照顾应当完全是个体化的。

（4）患者角色：患者角色是指从常态的社会人群中分离出来，处于病患状态中，有求医行为和治疗行为的社会角色。当一个人患病之后，他在社会中的身份与角色就开始发生改变，会表现出与这一角色相符合的行为。

2．了解患者就医的全部背景　患者完整的背景包括社会背景、社区背景、家庭背景和个人背景。要全面了解这些背景资料，绝不可能在一次就诊中完成，需要在连续性服务中不断积累；要与患者建立朋友关系，以便不断深入、全面地去了解有关背景。

3．了解患者对医生的期望　患者是带着对医生的期望来就诊的，患者对医疗的满意程度取决于医生满足患者期望的程度，但往往是患者的期望值越高，越容易产生不满。医生必须首先接受患者的主观症状和体验陈述，让患者觉得医生对他的每一个问题都会全面考虑和认真对待。医生的工作是提高患者的自然痊愈能力和排除妨碍痊愈的因素。让患者在解决自身健康问题的过程中充当决策者，包括让患者了解自身的健康问题，让患者选择最佳治疗方案，让患者确定最佳健康目标，让患者自己承担适当责任，最终充分发挥患者的主观能动性，提高患者的自然痊愈能力。

4．了解患者的需要　人的需要是有层次的，由低级到高级，可分为5个层次：即生理需要、安全需要、归属需要和爱的需要、自尊的需要、自我实现的需要。越是低级的需要往往越强烈，而高级需要一旦形成又可以压倒其他低级需要。用心倾听患者诉说，以表示医生对患者的接受与关心。诉说对患者来说则是一种发泄性行为，具有放松和心理治疗作用。开放式引导一般涉及：健康问题发生的自然过程；健康问题涉及的范围；患者的疾病因果观和健康信念模式；患者对医生的期望或患者的需求。

5．了解患者的疾病因果观和健康信念模式　疾病因果观是指患者对自身疾病的因果看法，是患者解释自身健康问题的理论依据，它受个人文化、个性、家庭、宗教和社会背景等因素影响。就诊时患者常根据自己的疾病因果观来叙述病史，常强调支持自己的疾病因果观的线索，而忽视其他线索。健康信念模式是人们对自身健康的价值观念，反映人们对自身健康的关心程度。健康信念模式影响着人们对医嘱的依从性，影响患者与医生的合作程度，同时也影响患者对疾患的焦虑程度和反应方式。患者的不满有时来自于对自身问题和治疗方案与治疗过程的迷惑不解，医生有责任做出详细的解释，对没有树立正确疾病因果观和健康信念的患者进行必要的教育。充分利用各种资源，为患者提供全面支持和帮助。充分了解各种可利用的资源状况，采用“以患者为中心”的临床方法，为患者提供多方面的支持和帮助，使患者作为一个完整的人而顺利康复，而不仅仅是作为一种“疾病”被治愈或作为一种“症状”得以缓解。