社区健康教育项目的设计

健康教育和健康促进计划设计是根据实际情况，通过科学的预测和决策，提出在未来一定时期内所要达到的目标及实现这一目标的方法、途径等所有活动的过程。即包括计划、实施及评价的全过程。

（一）社区健康教育项目的设计

健康教育和健康促进是复杂的系统工程，必须从实际出发，掌握目标人群的健康问题、知识水平、思想观念、经济状况和风俗民情等。把计划的目标和目标人群所关心的问题紧密结合起来，才有可能得到群众的支持和参与，并收到预期的效果。

1．健康教育诊断（社区需求评估、计划前研究或行为危险因素评估）　健康教育诊断指在面对人群的健康问题时，通过系统调查、测量来收集各种有关资料，并对这些资料进行分析、归纳、推理、判断，确定或推测与此健康问题有关的行为和行为影响因素，以及健康教育资源可得情况的过程，从而为确定健康干预目标、策略和措施提供依据。根据PRECEDE－PROCEED模式的思维方法，健康教育诊断包括社会诊断、流行病学诊断、行为与环境诊断、教育与生态诊断、管理与政策诊断5个阶段。

（1）社会诊断：评估和分析影响社区人群生活质量的主要社会因素是什么，如人口数量、社会资源、社会福利、人群就业情况等。社会诊断主要目的是从分析广泛的社会问题入手，了解社会问题与健康问题的相关性。测量生活质量的指标包括主观和客观两方面。客观指标用以反映目标社区和对象人群生活环境的地理、经济、文化和疾病等状况。获取资料的方法有以下几种。查阅政府及卫生机构统计资料和文献、专家咨询、现场观察等。主观资料指目标人群对生活满意程度的主观感受。主要通过问卷调查、访谈、座谈会、小组讨论等方法获得。

（2）流行病学诊断：流行病学诊断与社会学诊断具有互补性，两者可以结合进行。流行病学诊断的主要任务是要客观地确定目标人群的主要健康问题。流行病学诊断要描述人群的躯体健康问题、心理健康问题、社会健康问题以及相对应的各种危险因素的发生率、分布、频率、强度等。通过流行病诊断，我们需要了解以下5个问题。①威胁社区人群生命与健康的疾病或健康问题是什么？②对该疾病或健康问题有影响的是哪些危险因素？其中最主要的危险因素是什么？③哪一些人群是这些疾病或健康问题的受累者？他们的主要特征是什么？④这些疾病或健康问题在地区、季节、持续时间上有什么规律可循？⑤对哪些问题进行干预可能最敏感？干预可能会遇到什么障碍？是否可以克服？预期效果和效益是否最好？

（3）行为与环境诊断：行为诊断的主要目的是确定导致目标人群疾病或健康问题发生的行为危险因素。环境诊断是为确定干预的环境目标奠定基础。其主要步骤有以下几点。①从众多的社会环境因素中，找出与行为相互影响的环境因素。②根据环境因素与健康和生活质量关系的强度，以及该环境因素所导致的发病率、患病率、罹患率状况，确定其重要性。③根据环境因素是否可通过政策、法规等干预而发生变化，从而确定其可变性。④将重要性与可变性结合分析，确定干预的环境目标。

（4）教育与生态诊断：行为受多种因素的影响，主要包括遗传因素、环境因素和学习因素。在格林模式中，将这些因素划分为倾向因素、促成因素和强化因素3类。任何一种健康行为均会受到这3类因素的影响，教育诊断主要分析这3类因素。

倾向因素是指产生某种行为的动机、愿望，或诱发某行为的因素。倾向因素包括知识、信念、态度和价值观。

促成因素是指使行为动机和意愿得以实现的因素，即实现或形成某行为所必需的技能、资源和社会条件。包括保健设施、医务人员、诊所、医疗费用、交通工具、个人保健技术及相应的政策法规等。

强化因素是指激励行为维持、发展或减弱的因素。主要来自社会的支持、同伴的影响和领导、亲属以及保健人员的劝告等。

（5）管理与政策诊断：管理与政策诊断的核心内容是组织评估和资源评估。组织评估包括组织内分析和组织间分析两个方面；资源评估则是对实施健康教育与健康促进的资源进行分析。主要考虑该社区有无健康教育和健康促进的专业机构？对项目的重视程度如何？有无实践经验和组织能力以及优化资源配置的问题；社区有否与项目相一致的支持性政策（规章、法律或制度）？该计划与社区总的卫生规划是否协调？可利用的社区资源等。

2．确立优先项目和目标人群　社区或者个体可能有几个需要解决的教育问题，由于有限的人力、财力和时间我们不能同时解决，首先解决重要的、急迫的问题。

（1）确定优先项目的步骤：首先通过社区调查了解社区疾病谱、死因谱和主要健康问题排序，并分析导致各种问题的主要原因以及通过健康教育进行干预的可能性和有效性，按照严重性、有效性、迫切性、可行性等原则，针对社区居民对健康教育的客观需要进行分析和排序。然后，了解社区居民对健康教育的主观需求，分析其重要性、有效性等要素，并对健康教育的需求进行排序。最后，结合需要和需求的排序情况，列出需要优先开展健康教育的问题（疾病）及其相应的、可干预的危险因素或原因。

（2）确定优先项目的原则：①重要性原则。这些问题在社区居民中有较高的发生率（发病率、患病率和就诊率），涉及较多人口，包括潜在危险人群、危险人群和患病人群，是群众最关心的问题，也是促进健康、预防疾病最有效的问题。②有效性原则。这些问题与居民的主观因素和行为因素（生活方式）有关，能够找到有效的教育和干预手段，可以通过健康教育和行为干预降低这些问题的发生率、危险性或减少患病的可能性。该项目容易为群众接受便于执行，有客观的评价指标或定量测定效果的可行性，能够系统长期地随访观察。③迫切性原则。与这些问题有关的大多数居民都迫切要求了解相关的知识、采取有效的行动、参加有关的活动、掌握必需的技能，同时，愿意付出一定的努力，并进行合理的投资。④可行性原则。主要分析社会以及政策对疾病和健康问题干预的支持力度和有利条件，包括领导支持，相关部门的配合，人力、物力、技术资源条件。尤其经费的投入，符合最低投入得到最大产出的原则，使各方的投入都能得到最佳的效益。

（3）确立目标人群：目标人群即计划干预的对象或特定群体，目标人群一般分为3级。

一级目标人群。指预期接受教育后将直接采纳所建议的健康行为的人群。如：母乳喂养社区健康教育项目中，为孕妇和乳母；在预防脑卒中健康干预的人群是高血压患者群体。

二级目标人群。指与一级目标人群关系密切，并对一级目标人群的信念、态度和行为有一定影响的人群。如母乳喂养社区健康教育项目中，为孕妇和乳母的丈夫、父母、亲友、同伴等；在预防脑卒中的健康干预中是高血压患者的家属、病友、医护人员等。

三级目标人群。指对计划的执行与成功有重大影响作用的人群。如领导层、行政决策者、经济支持者和权威人士、专家等。

（4）确定目标行为：由于健康教育的着眼点是行为的改变，引起健康问题的原因复杂，因此要确认与健康问题有关的行为危险因素。确定目标行为的方法如下。

区分引起疾病或健康问题的行为与非行为因素，分析导致已知疾病或健康问题因素是否为行为因素。

区别重要行为与相对不重要行为。区别重要与相对不重要的原则：行为与疾病或健康问题是否密切相关；是否为经常发生的行为。如脑卒中的危险因素有年龄、性别、家族史、肥胖、高钠饮食、饮酒、吸烟、缺乏锻炼、从医行为不良（如不定期测量血压）、高脂血症等。前3种不是行为因素，肥胖本身不是一种行为，但与个人饮食行为有关，这一类称为行为相关因素。健康干预的重点是行为因素，其次是行为相关因素。高钠饮食是重要行为，而不定期测量血压虽然重要，但不是直接导致脑卒中的直接行为因素，故属于相对不重要行为。

区别高可变性行为与低可变性行为。所谓高可变性行为与低可变性行为是指通过健康教育干预，某行为发生定向改变的难易程度。判断高可变性行为的标准是：正处在发展时期或刚刚形成的行为；与文化传统或传统的生活方式关系不大的行为；在其他计划中已有成功改变实例的行为；社会不赞成的行为。低可变性行为是指：形成时间已久的行为；深深植根于文化传统或传统的生活方式之中的行为；既往无成功改变实例的行为。

3．确立规划目标　任何一个健康教育与健康促进计划都必须有明确的目标，它是计划实施和效果评价的依据，如果缺乏明确的目标，整个计划将失去意义。

（1）计划的整体目标：计划的整体目标是计划理想的最终结果。例如，青少年的控烟计划，其总目标可以提出：“通过本计划的实施，使社区内吸烟率降低，与吸烟有关的慢性病发病率得到控制。”

（2）计划的具体目标：计划的具体目标是为实现总体目标设计的、具体的、量化的指标。其要求可归纳为SMART5个英文字母。（S－special具体的、M－measurable可测量的、A－achievable可完成的、R－reliability可信的、T－time bound有时间性的）。具体而言计划目标必须回答4个“W”和2个“H”。

Who——对谁？

What——实现什么变化（知识、信念、行为、发病率等）？

When——在多长时间内实现这种变化？

Where——在什么范围内实现这种变化？

How much——变化程度有多大？

How to measure——如何测量这种变化？

例：通过某社区控烟计划实施1年后，50%的中学，2年后80%的中学建立有关学校控烟的规章制度。在该计划中具体回答了对谁？某区中学；什么变化？建立有关学校控烟的规章制度；在多长时间内实现变化？执行计划后1年、2年；在什么范围内实现这种变化？某社区；变化程度有多大？第一年50%，第二年80%。

健康教育的具体目标一般应该分教育目标（为实现行为改变所必须具备的知识、态度、信念、价值观及个人技巧）、行为目标和健康目标3个方面。

由于从执行健康教育与健康促进计划至目标人群健康状况的变化，往往是一个较长的过程。因此，健康目标的选择取决于该项目计划的性质、持续时间、是否可能在执行期内产生健康效应。通常，一项执行期在3年以上的综合性干预计划或预期结局比较明显的计划才同时设计上述3类目标。例如一个社区高血压病干预的中、长期目标（5年，10～20年）采用诸如高血压发病率、脑卒中发病率等指标是适宜的，而对于一个短期计划来说就不一定必须制定健康目标。

4．确定教育干预方案　根据项目目标、对象人群特征、环境条件和可得资源等情况选择最佳的干预途径、干预方法及其时间、空间和人群组合方案。

（1）确定干预活动内容方法和日程：在什么时间开展什么活动，主题是什么，多长时间，由谁负责，哪些人参与，场地、设备和经费如何解决。

（2）确定干预活动组织网络与工作人员队伍：干预活动组织网络应包括各级健康教育专业机构、有关政府部门、大众传播部门、教育部门、社区基层单位、其他医疗卫生部门等。对各类人员必须明确其职责、义务。参与执行计划和各类人员应根据工作需要分别给予培训。

（3）确定干预活动预算：干预活动预算是干预经费资源的分配方案，必须细致认真、科学合理、厉行节约。

（4）确定监测与评价计划：监测与评价贯穿于项目始终，是控制项目进展状态实现项目目标的基本措施。计划设计时，必须根据目标、体系、日程表、预算等确定严密的监测与评价方案。

（二）健康教育计划的实施

健康教育计划实施的SCOPE模式，该模式将复杂的实施工作归纳为5大环节：制定实施进度表（schedule）；控制实施质量（control of quality）；建立实施的组织机构（organization）；配备和培训实施工作人员（person）；配备和购置所需设备物件（equipment）。

1．制定实施进度表　实施进度表，它是整个计划实施的核心，也是实现目标管理的体现。在项目实施过程中，对项目过程进行评估时，进度表是一个主要的依据。在制定进度表时，具体的时间安排和经费预算是重点。

（1）实施进度表的内容：工作内容、工作地点、负责人员、经费预算、特殊需求。

（2）项目实施进度表的格式（表6－2）。

表6－2　项目实施进度表式样

2．计划实施中的质量控制　控制实施质量是保证计划顺利实施和取得预期效果的重要环节。因此在项目开始前就要建立起有效的监测与质量控制体系。

（1）质量控制的内容一般包括：对工作进程的监测；对活动内容的监测；对活动开展状况的监测；对人群知信行及有关危险因素的监测；对经费开支的监测。

（2）质量控制方法：①记录与报告方法。即各项活动的具体实施者或负责人及时记录工作情况，如活动时间、地点、参与活动人员、现场情况、经费使用情况、参与者参与程度、参与者意见及建议等。②现场考察和参与方法。实施主管人员深入活动现场进行考察，或亲自参与实施活动，直接获得关于计划实施情况的第一手资料，同时可以现场解决具体问题，提高工作效率。③审计方法。主要用于对经费使用情况的监测，特别是对于大型项目的经费使用，分项目审计、阶段性审计和总体审计都是十分必要的。审计结果可以用来指导经费管理的合理使用，提高经费使用质量。④调查方法。通过调查获取计划实施中的各方面资料，是质量控制中常用的方法之一。调查方法分为定量调查、半定量调查和定性调查3大类。

3．建立计划实施的组织机构

（1）领导机构：一个健康教育／健康促进计划经常要涉及多个单位、机构，以及社区、市、省等各级部门，因此领导机构是必要的实施组织机构。通常领导机构包括与该计划实施直接相关的部门领导和主持实施工作的业务负责人。领导机构成员应了解计划内容，熟悉干预措施，对计划实施给予必要的支持，参与决策。

（2）执行机构：执行机构是指具体负责操作和运行计划的机构，一般设在相关的业务部门内，成员基本由专业技术人员组成。执行机构人员数量和专业根据计划内容决定，在保证满足工作需要的基础上使机构精干，避免庞杂。

（3）组织间协调与合作：在健康教育／健康促进计划实施中，社会有关组织、机构、团体是否被发动并参与到计划实施中，是否和计划执行部门协调行动并提供支持，是关系到计划能否顺利实施并取得预期效果的另一个关键。

（4）政策支持：政策指政府有关部门就某些方面的内容制定发布的相关条例、方针或规章制度等。促使有关政策出台有利于动员社会资源，开创多部门协调合作的局面，并可以影响目标人群的态度，创造有益于计划实施的工作环境。

4．实施人员的培训

（1）实施人员的选定及其相关知识技能：计划实施人员应按照计划的具体内容确定，既要考虑人员数量，又要考虑人员能力。实施人员应掌握与实施计划有关的知识和技能。

项目管理知识与技能：熟悉项目管理的基本理论与技术，能够制定年度计划、完成阶段性报告，具备人员、经费和设施设备的管理和调配的能力，具有一定的组织和协调能力。

专业知识与技能：掌握健康教育／健康促进计划内容相关的基本知识，熟悉调查研究方法，健康传播的基本知识和技巧，掌握行为干预的基本方法，掌握人员培训方法，传播材料制作与预试验方法，以及能熟练使用计划实施中涉及的设施设备，如电教设备、血压计等。

（2）实施人员的培训：培训是为了特定目的而系统学习的过程。通过培训，可以使计划实施人员熟悉项目管理程序，掌握相关的知识技能，学习新的工作方法，以适应计划实施工作的需要。

培训计划：通常包括培训的具体目标、培训对象、培训师资、培训教材、培训教具、培训时间、培训地点、培训的评价方法及工具、培训的后勤服务、经费预算等内容。培训师资应根据培训目的和内容准备培训教案，包括培训内容、各部分内容的时间分配、培训方法等。

培训组织：举办培训班不仅要注重师资的选择，还要把培训安排在方便被培训者参加的时间、地点，并为培训提供环境良好、适宜于学习的场所。

培训方法：培训对象参加培训的目的是学习新知识、掌握新技能，从而保障计划的顺利实施。因此，培训教学适宜采用参与式教学方法。常用的参与式教学方法包括：“头脑风暴”；角色扮演；小组讨论；案例分析等。

培训评价：对培训效果评价；对教师的评价；对教材的评价；对培训日程和内容安排的评价；对培训后勤工作的评价。培训结束后，还应通过实际工作检验，评价培训的远期效果。

5．实施所需的传播材料与设备物件

（1）健康教育材料：健康教育材料的发放与使用是健康教育中常用的干预手段之一。为了保证材料质量，提高传播效果，应该遵循以下程序。①分析需求和确定信息；②制定材料制作计划；③形成材料初稿；④预试验；⑤材料的生产、发放与使用；⑥评价。

（2）实施所需的设备物件：包括交通工具、印刷设备、音像设备、办公设备、医疗仪器、教学设备等。

（三）健康教育计划的评价

健康教育评价是一个系统地收集、分析、表达资料的过程，它将贯穿于健康教育过程的始终。健康教育评价旨在确定健康教育计划和干预的价值，为健康教育计划的进一步实施和以后项目的决策提供依据。健康教育评价不仅能使我们了解健康教育项目的效果，还能全面监测、控制、保障计划的实施和实施质量，从而成为取得预期效果的关键措施。

1．评价的目的　健康教育评价的主要目的包括以下几点。

（1）确定健康教育计划的先进性和合理性。

（2）确定健康教育计划的执行情况。

（3）确定健康教育预期目标的实现及持续性。

（4）总结健康教育的成功与不足之处，提出进一步的研究假设。

2．评价的种类与内容

（1）形成评价：形成评价是对项目计划进行的评价活动，是一个完善项目计划及避免工作失误的过程，包括评价计划设计阶段进行目标人群选择、策略确定、方法设计等，其目的在于使计划符合实际的情况。

形成评价的具体内容：①目标人群的各种基本特征；②目标人群对各种干预措施的看法；③教育材料发放系统，包括生产、储存、批发、零售及发放渠道；④是否在最初的计划执行阶段根据出现的新情况、新问题对计划进行适度调整。

形成评价的方法：主要方法有文献、档案、资料的回顾、专家咨询、专题小组讨论等。

（2）过程评价：过程评价起始于健康教育计划实施开始之时，贯穿于计划执行的全过程。

过程评价的内容：①针对个体的评价内容哪些个体参与了健康教育项目？在项目中运用了哪些干预策略和活动？这些活动是否按计划进行？计划是否做过调整？为什么调整？如何调整？②目标人群对干预活动的反应如何？是否满意？用何种方法了解目标人群的反应？目标人群对各项干预活动的参与情况如何？③项目资源的消耗情况是否与预计一致？不一致的原因？④组织的评价内容项目涉及哪些组织？各组织间如何沟通？是否需要对参与的组织进行调整？如何调整？是否建立完整的信息反馈机制？项目档案、资料的完整性、准确性如何？针对政策和环境的评价内容项目涉及哪一层政府？具体涉及的部门？在项目执行过程中政策环境方面是否有变化？这些变化对项目有何影响？过程评价指标有以下几种。

过程评价的方法：主要方法有查阅档案资料、目标人群调查和现场观察3种。

（3）效应评价：健康教育是通过改变目标人群的健康相关行为来实现其目的。效应评价正是对目标人群因健康教育项目所导致的相关行为及其影响因素的变化进行评价。与健康结局相比，健康相关行为的影响因素及行为本身较早发生改变，故效应评价又称近中期效果评价。效应评价的内容主要包括4个方面。

倾向因素：目标人群的卫生保健知识、健康价值观、对某一健康相关行为或疾病的态度、对自身易患性、疾病潜在威胁的认识等。

促成因素：目标人群实现促进健康行为所需要的个人保健技能、环境条件、卫生保健资源、服务、技术等方面的变化。

强化因素：与目标人群关系密切者对健康相关行为或疾病的看法、目标人群采纳健康相关行为时获得的社会支持及采纳该行为前后自身的感受，如同伴评价、家人评价、公众舆论。

健康相关行为：干预前后目标人群健康相关行为是否发生改变、改变程度及各种变化在人群中的分布，如食物选择、运动锻炼等。评价分类及指标如下。

近期效果评价：主要是对知识、信念态度的变化进行评估。主要指标有卫生知识知晓率、卫生知识合格率、卫生知识平均分数、健康信念持有率等。

中期效果评价：主要是指目标人群的行为改变。评价的指标有健康行为形成率、行为改变率等。

（4）结局评价：又称远期效果评价，是对健康教育项目计划实施后产生的远期效应进行的评价。包括目标人群的健康状况、生活质量的变化。主要评价指标有生理指标、心理指标（人格测量指标、智力测验指标、症状自评量表）、疾病与死亡指标（发病率、患病率、病死率、婴儿死亡率、平均期望寿命等）、生活质量指数（生活质量指数、功能状态量、生活满意度指数等）。

（5）总结评价：总结评价是指形成评价、过程评价、效应评价和结局评价的综合以及对各方面资料做出总结性的概括，能全面反映健康教育项目的成功之处与不足，为今后的计划制定和项目决策提供依据。

形成是开始，过程是全部，效应是近期（中期），结果是远期，总结是综合。

（闫瑞霞）

【思考题】

1．健康教育与健康促进的意义是什么？

2．社区健康教育的原则和特点是什么？

3．叙述社区健康教育计划设计过程中如何确定优先项目。