社区高血压病例管理方法

社区高血压病例管理的目的是对居民进行高血压筛查，以便及时发现原发性高血压患者，将已确诊的患者纳入病例管理，对随访的患者提高治疗的依从性，及时发现病人的异常，给予恰当地处理。

（一）评估

全科医生通过测量血压、检查有无危险情况以判断是否需要转诊、不需转诊者则进一步分类、处理。

1．根据血压值评估

（1）测量血压：测量血压是诊断和评价高血压严重程度的主要手段。由于血压有明显的波动性特点，操作必须标准化，才有可比性。国际通用Korotkoff水银测量法。需要于非同日多次反复测量，才能判断血压升高是否为持续性。

链接 Korotkoff水银测量法。在上臂肱动脉部位测血压，袖袋下缘在肘关节前自然皱褶上方2．5cm处，不能太松或太紧，否则测得的血压偏低或偏高，使气带中心正好位于肱动脉的部位。确定最高充气压，快速充气至肱动脉脉搏消失后，继续充气30mmHg时，为“最高充气压”。听诊器膜式听头放在肱动脉部位，但不与袖袋或皮管接触，轻按使听诊器和皮肤全面接触。放松气阀，使汞柱液面以2mmHg／s左右的速度下降。以Korotkoff音第Ⅰ期和第Ⅴ期为收缩压和舒张压读数。声音消失后还应继续听20mmHg左右，以确定声音是否完全消失，然后记录。血压读数以水银液面顶端为准。如在两个刻度之间，取上值，且尾数为偶数。每相隔2min同一臂重复测量，取2次读数的平均值记录。如相差＞5mmHg，则相隔2min后再次测量，取3次读数的平均值。

（2）高血压的定义和标准：收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg称为高血压（表8－1）。

表8－1　血压水平的定义和标准

若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可分为1、2、3级［引自：中国高血压防治指南（2005修订版）］

（3）根据血压值判断：①若收缩压≥210mmHg和（或）舒张压≥120mmHg，根据高血压紧急情况处理原则处理后，在保证安全的情况下，立即转诊至有急诊条件的医院。②若收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg，同时监测其他重要生命体征（脉搏、心率、体温），根据高血压紧急情况处理原则处理，观察2h，若病情得不到控制，随时转诊至有急诊条件的医院。③若收缩压＜180mmHg且舒张压＜110mmHg，则根据有无危险情况进行评估。

2．危险性评估

（1）危险症状：剧烈头痛或头晕（怀疑脑血管意外）、视物模糊（怀疑视网膜病变或脑血管意外）、剧烈呕吐（怀疑脑血管意外）、心前区疼痛、心悸、胸闷（怀疑心血管意外）、肢体麻木及活动障碍（怀疑脑血管意外）。

（2）危险体征：患者出现意识模糊、谵妄、昏迷、强迫体位、心肺异常体征、肢体水肿等。

（3）妊娠期或哺乳期。

当出现上述危险情况之一或存在不能处理的其他疾病，需在紧急处理后立即转诊。对紧急转诊的患者，医生应在1周内与患者或其家属联系，了解其转诊过程。

当无危及生命情况时，根据既往是否在其他医院确诊过原发性高血压以及病史、症状、体征和辅助检查等进行评估。

（二）分类

依据“中国高血压防治指南（2005修订版）”、社区卫生服务机构的特点、血压控制情况进行分类。

1．既往未被确诊为高血压患者

（1）此次血压值在正常范围。

（2）此次血压值高于正常：在1、2级高血压的血压范围内。

2．既往曾被其他医院确诊为高血压患者

（1）血压控制满意：收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg，无其他异常。患者病情平稳，没有出现药物不良反应，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现。

（2）血压控制不满意：属于1、2级高血压，又分为：①无药物不良反应和并发症出现；②有药物不良反应；③出现新并发症或原并发症加重。

3．随访的高血压患者　其分类与既往曾被其他医院确诊为高血压病人相似。

（三）处理

根据分类结果给予不同的处理：未患高血压的居民，定期测量血压；可疑高血压居民，建议复查，必要时转诊；已确诊的高血压患者，纳入社区高血压病例管理。

1．既往无高血压

（1）此次血压值正常：定期监测血压，有针对性地进行生活方式指导。

（2）此次血压值高于正常，有可能患高血压，但一次测量出的血压升高，不一定就是高血压，告诉居民去除可能引起血压升高因素后（如失眠、劳累、急性疾病、焦虑等），3d内复查，若还高则转往上级医院确诊。符合其他疾病管理规范，则纳入其他疾病管理。在两周内与患者联系，了解其是否到上级医院就诊以及诊断情况，若确诊为原发性高血压病，则将患者纳入社区高血压病例管理。若未确诊则告诉患者每3个月至少要监测1次血压。

2．既往被其他医院确诊为高血压

（1）此次血压控制满意，则继续原方案治疗，满1个月时随访。

（2）此次血压控制不满意：①无其他异常，根据是否规律用药，判断药物疗效，调换不同类药物或调整剂量，2周时随访。②出现难以耐受的药物不良反应，则换用不同类的另一种药物，2周时随访。③出现新的并发症或原有并发症加重，应转诊，2周内随访。

3．随访高血压患者处理原则与既往被其他医院确诊为高血压基本相同　除上述分类处理以外，所有的就诊者均适用于以下处理：①合并症处理，根据相关疾病诊疗规范管理。②45岁以上者建议加入社区中老年健康管理。③健康教育，使患者知道参加病例管理花费少且危险性小，相信生活方式的调整可有效地降低血压并降低患其他心血管病的危险性，告知下次随访的时间。提出改进意见，共同制定生活方式改进目标，1年后评估。④告诉患者如有下列异常须立即复诊。头晕头痛、恶心呕吐、心悸胸闷、心前区疼痛、视物模糊、眼痛、四肢发麻、水肿、间歇性跛行。⑤建立健康档案，填写记录表。⑥若已建档，直接填写高血压患者年检表。按照中老年健康管理技术要求对患者进行全面体检。每年进行1次随访，每次随访时均应填写随访表。