社区精神分裂症病例管理

简述社区精神分裂症病例管理步骤；根据临床表现对病情及时做出准确的评估；叙述双向转诊的指征；会做精神分裂症病例随访。

精神分裂症是以基本人格改变，思维、情感、行为各行其是，精神活动与环境的不协调为主要特征的一类常见的精神病。我国人群中精神分裂症年发病率在0．2‰～0．6‰之间，平均0．3‰。病因不明，好发于青壮年，多在16～40岁之间，一般无意识障碍和智能障碍。但发作时不仅影响本人的劳动能力，且对家庭和社会也有影响，应引起各界人士的关注，多数患者预后较为乐观。

全科医生针对诊断明确、病情稳定、处于维持期治疗的精神分裂症病人进行社区管理。

（一）评估

社区接受管理的精神分裂症患者，应已在精神病专科确诊并得到治疗，急性期症状已经被控制，目前处于较稳定状态。一般精神分裂症患者在家属陪同下就诊，患者信息可以由陪同者提供。每次就诊时应按照如下步骤对患者进行评估。

1．检查危险体征　若有以下情况之一，说明患者有急性发作的危险，应立即转诊。兴奋或冲动；嗜睡或昏迷；进食困难；呼吸困难；心慌气短；抽搐；高热伴肌强直。

2．进行症状检查　将精神分裂症的常见症状按照阳性、阴性进行分类，并对患者自知力进行判断，自知力是指患者对其自身精神状态的认识能力。

★案例

某学生，女性，13岁，上初一时无明显原因出现上课注意力不集中，经常撕纸、吐痰，无故发笑，且少食、睡眠不好，学习成绩下降。此后经常感觉有人说她，但现实并没有人在说话，如放学回家常对母亲说“许多同学说我”；问她说的内容却总不知道；常独自待在家里，不见外人；在当地中心医院被诊断为“精神分裂症”。给予利培酮、氯氮平、盐酸苯海索片，服用3年现已停药。患者目前反应迟钝，失去爱好，懒散，不讲卫生，生活不能自理，且体重增加。其母亲再次带患者来社区卫生站就诊。精神检查：意识清楚，接触困难，注意力不集中，定向力和一般智力检查不配合。总感觉有人说她，有不安全感。反应迟钝、情感淡漠，对家人的礼貌程度下降，易激惹。有意志行为减退，注意力不集中，被动，孤僻。体检无异常发现。

问题：①对该患者应该如何评估？如何分类？②请针对本患者制定处理方案，提出治疗措施。

（1）阳性症状：指精神功能的亢进，包括幻觉、妄想、被动体验、思维联想障碍、行为障碍。

（2）阴性症状：指精神功能的减退或缺失包括情感平淡、思维贫乏、意志缺乏、无快感体验、注意障碍。

自知力缺失：患者在疾病状态下，通常都否认自己有病，这就是“自知力缺失”。

自知力不全：患者经过治疗，也可能有些“病感”，承认有病，但又缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力，这种情况只能认为自知力有所恢复。

自知力完全：一般以患者精神症状消失，真正认识到自己有病，并能透彻地认识到哪些是病态表现，才能认为其自知力恢复完全。

3．紧急转诊　根据上述危险体征和症状的评估，对出现下列情况的须立即转诊。

（1）兴奋、冲动、有毁物和伤人行为。

（2）处于极度兴奋状态的患者无法控制自己的行为，常会发生暴烈的攻击性行为，情况非常危险而且紧急，需要立即进行处置，同时医生要注意保护自己的安全。若患者情况危及公共安全，要及时报警。

（3）有自杀观念和行为。

（4）合并难以处理的躯体疾病。

4．询问患者的躯体疾病、社会功能状况及各项检查结果　对无须紧急转诊的患者进行如下评估，对初次进入社区卫生服务机构接受病例管理的患者，要查看其病历记录，特别是要患者家属提供专科医院的出院后治疗方案，如有不清楚的地方，可以直接与患者的主管医生联系。

（1）躯体疾病：初诊时要详细询问并记录患者是否患有以下躯体疾病，心脏疾病、肝脏疾病、肾脏疾病、呼吸疾病、内分泌疾病，如糖尿病、甲状腺疾病。

（2）社会功能状况：此项目包括5个方面，分别划分为良好、一般、较差3个等级。①个人生活料理；②家务劳动；③生产劳动及工作（指患者从事社会性劳动的能力）；④学习新知识及技能；⑤社会人际交往。

（3）实验室检查：实验室检查对于确定患者是否患有躯体方面的疾病以及抗精神病药物不良反应，可以提供重要的依据，如非典型抗精神病药物（包括利培酮、奥氮平、喹硫平、氯氮平、阿立哌唑等）很容易导致血糖升高和血脂升高。如果患者的血、尿常规检查和生化检查等项目在治疗前是正常的，而在治疗过程中出现了异常，往往是由于抗精神病药物的不良反应引起的。一般在开始药物治疗前检查，以后每月1次，半年后可改为2个月到3个月1次。

（二）分类

依据患者的症状是否消失、自知力是否完全恢复和工作、社会功能是否恢复3方面的情况进行分类。

1．症状明显　精神症状明显，自知力缺失，社会功能较差。

2．好转　精神症状、自知力、社会功能状况任一方面有改善，处于“症状明显”和“稳定”之间。

3．稳定　精神症状基本消失，自知力恢复完全，社会功能处于一般或良好状态。

（三）处理

对精神分裂症患者的处理包括药物治疗、非药物治疗、对家属的心理支持等。

1．病情稳定　患者病情稳定，没有出现药物不良反应或躯体疾病的恶化，继续执行上级医院制定的治疗方案，1个月时随访；若患者初次出现药物不良反应或躯体疾病恶化，要查找原因对症治疗，两周时进行随访；社区医生进行对症治疗后，若药物不良反应或躯体疾病有所好转，可继续现方案治疗，但需密切观察，2周时随访；若社区医生已经对患者出现的药物不良反应或躯体疾病进行了对症治疗，但此次随访没有好转，需转诊。2周内随访。

2．病情好转　若患者规律服药，无药物不良反应，躯体疾病也保持稳定，可继续现治疗方案。但由于此阶段患者病情还不稳定，需2周时随访；若患者未规律服药，要对患者和家属强调规律服药对防止精神分裂症复发的重要性，2周时随访；若患者初次出现药物不良反应或躯体疾病恶化，要查找原因对症治疗，2周时进行随访；社区医生对患者进行对症治疗后，若药物不良反应或躯体疾病有所好转，可继续现方案治疗，但需密切观察，2周时随访；若社区医生已经对患者出现的药物不良反应或躯体疾病进行了对症治疗，但此次随访没有好转，需转诊。2周内随访。

3．症状明显　若患者规律服药，第1次出现症状明显情况，社区医生可在现用药物基础上加大药物剂量（有必要时与患者原主管医生取得联系），2周时随访。若患者规律服药，调整过剂量后，患者症状稳定或虽然明显但比上次已有好转，可维持目前治疗方案，两周时随访；若患者规律服药，调整过1次剂量后，可连续观察4～6周，若仍无效果，转诊。1周内随访；若患者未规律服药，仔细询问患者或家属，若原因为药物不良反应大，对此类症状明显又伴有药物不良反应的患者，转诊，1周内随访；在仔细询问患者或家属后，发现患者未规律服药导致症状明显的原因为患者藏药或拒绝服药，一定要强调规律服药的重要性，督促患者按医嘱服药，2周时随访；症状明显同时伴有躯体症状恶化的患者，转诊，1周内随访。

4．在随访中的注意事项　根据病情，定期访视患者，并做好随访记录，发现患者有复发的征兆时，要及时采取有效措施。首次复发要查找原因对症治疗，多次复发并有加重趋势的患者建议其转诊。督促患者坚持服药治疗，对于病情不稳定需要转诊的患者，要协助其转诊。提供心理疏导和帮助，为患者解决具体困难，帮助患者和家属度过危机。监管患者，指导康复。当患者出现肇事苗头时，一方面加强看管，另一方面需要和专科医生联系，采取措施。另外，鼓励和帮助患者进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动、接受职业训练。

常用抗精神病药物的用法、用量及不良反应如下。

常用抗精神病药物的用法、用量及不良反应

5．对所有的患者进行如下指导　指导家属如何配合治疗：①保障患者的安全。②帮助患者服药。③对患者的日常生活护理。④家庭康复训练。告诉家属，患者如有下列异常立即复诊。嗜睡或昏迷、进食困难、呼吸困难、心慌气短、抽搐、高热伴肌强直、兴奋、冲动、有伤人和自伤行为、有自杀观念和行为、出现严重的躯体疾病。有针对性地对患者进行心理康复治疗，其他具体康复措施如下。①心理康复。向患者及家属宣传有关的精神疾病知识，帮助家属认识目前患者存在的问题，提高对患者的正确应对能力，减轻家属的内疚自罪感，减少心理负担，帮助患者树立信心、改善心理处境。②其他具体康复措施。社会技能训练、工娱治疗。

6．填写相应健康档案　初诊患者填写个人一般情况表、健康年检表，随访患者填写随访表，每年对患者做1次较全面的评估，同时再次填写年检表。

7．双向转诊

（1）转出：有转诊指征的、需紧急转诊的、合并脑炎、肝炎、心脏病等躯体疾病，在社区治疗有困难的、家中无人监护、照顾的、患者及家属不愿意在社区治疗的。

（2）转入：诊断明确、治疗方案确定、处于缓解期和恢复期的患者。