社区常见病的作业治疗

（一）脑卒中的作业疗法

脑卒中时常伴有躯体功能障碍或疾病，通过功能性作业疗法，改善肢体的活动能力，并根据障碍的性质、范围、程度，有针对性采用适当的作业活动，以增大关节活动范围，增强肌力，改善运动的协调性和灵活性，改善手的灵巧性，提高肌肉运动的耐力，改善对运动的调控能力，最后使患者能完成日常生活活动和工作学习活动。作业治疗技术在脑卒中的治疗上具有重要的意义。在急性和亚急性期选择的作业治疗性训练种类很多，下面做一下简单介绍。

1．日常生活活动训练　脑卒中急性期的康复训练通常是物理治疗（PT）和作业治疗（OT）密切结合的。OT的训练从早期床上生活自理活动的训练开始：如床上的翻身、起坐、进食、梳洗、大小便等训练。由于患侧运动功能这时还没有恢复，因此需要训练单侧健手的操作并使患手处于有利的恢复状态。与此同时，要处理患侧上肢，如处理肩关节半脱位需要摆放正确的上肢姿势位置、卧位的自助伸肌训练、利用易化技术进行功能恢复性训练、必要时使用吊带和支具、装具等。总之，要使患者尽可能地做到部分或全部床上生活自理。

当由床上卧位转为床边坐位后，坐位平衡的训练十分重要。床边的许多作业性活动要求2～3级的坐位平衡功能。如在床边训练穿衣是一个重要的作业训练。在坐位上，将患者上肢伸展于桌面或采用Bobath肢位而用健侧上肢做各种操作训练是最常用的训练方法，尤其是在单侧视觉忽略症时。床边坐位与轮椅坐位的相互转移也是这个时期作业训练的重要内容。几乎所有的ADL训练都可以在这时进行。

从坐位到站立位的训练也是PT和OT密切结合的。在立位下ADL训练也首先需要良好的站立位平衡训练。在患侧上肢，特别是手的功能尚未恢复的情况下，多在站立位采用上肢Bobath反射性抑制肢位下的单侧健手操作训练。床上训练的终点是患者可以站立（最好是无依靠的，但也可以是在步行器和拐杖的辅助下）和恢复良好的站立位平衡能力。如果患者的上下肢均有完整性瘫痪时，因为下肢的运动功能常较上肢恢复得好一些，所以当床上训练结束时上肢功能的恢复可能还较差，手指的分离运动大多还不能进行因而患侧上肢的功能性活动还不能完成。

在下肢运动能力的训练上，功能性的平衡训练最为重要。坐在平衡训练球或滚筒上、站立在平衡板上、在站立位下做各种姿势变化的作业活动、步行训练、上下台阶、做可以承受的娱乐性活动等，应与ADL（生活自理性活动，如进食、洗漱、穿衣、如厕、洗澡等）活动密切结合成一个整体的作业治疗计划。OT还要与矫形支具师一起根据患者的需要设计制造和装配下肢矫形器、支具装具。

在上肢运动能力的训练上，结合PT对抗屈肌共同运动模式的训练，OT侧重上肢的持重训练、利用重力和减重的上肢训练，尤其要重视手的分离性活动训练。手指的分离性活动时手的实用功能的基础，也是上肢功能恢复的重要指标。利用圆锥体和手法训练伸指、利用功能性活动（如各种键盘、绳索编织、叠纸作业、插件作业等）、利用模型材料（如橡皮泥、陶瓷制作等）都有利于手指的分离运动训练。必要时，OT也参与根据患者的需要设计制造和装配上肢矫形器、支具装具。当患者上肢和手不可能恢复为“实用手”，甚至不可能为“辅助手”时OT应当训练患者的代偿或补偿技术：如健侧单手操作技术、健手肌力和生活技巧训练、巧妙利用患者恢复的部分功能等。按一般的统计资料，存在上肢瘫痪的患者，在3个月内恢复到“实用手”的不足30%，但临床观察也确有少数患者手功能的恢复需要更长的时间。然而，无论如何，直到目前为止，在上下肢均完全瘫痪的患者中，通常下肢功能的恢复是早于和优于上肢的。由于ADL活动中生活自理活动主要与上肢和手的功能相关，而且在脑卒中康复效果的评价中ADL活动所占的比重最大，所以，作业治疗在偏瘫的康复中占有越来越重要的地位。这样看来，目前在有的国家和康复机构中，作业治疗的规模已超过了物理治疗也就不难理解了。

2．选择性作业活动训练　作业治疗师为了针对患者的特殊问题，常常需要特别地选择一种或几种作业活动进行训练。例如，当相当多的患者手功能停滞在BrunnstromⅢ级上手指能握拳但不能伸开。这除了有伸肌无力的因素外，主要是屈肌的痉挛造成的。作业治疗师除了选择上肢Bobath反射性抑制肢位进行训练外，还常常与矫形支具师一起设计和制作腕和手的支具、装具和矫形器来对抗屈肌的痉挛。当屈肌痉挛基本解除后，必须进行分指训练。这时，需要选择诸如键盘训练、绳索编织等作业活动，以便把手指的协调动作训练出来。由于几乎没有完全一样的脑卒中患者，所以根据当时的病情个体化的选择作业项目，应该是作业治疗师的基本功。只有患者的活动能力一步步提高，才能说明选择的作业活动是恰当的。

3．家务活动训练　对于大多数脑卒中患者来说，除了日常生活活动之外，还想能从事一些家务活动，特别是中国妇女，大多承担着繁重的家务活动，如卧室整理、室内清洁卫生、洗衣、做饭等，还有作为休闲活动的种花养草、养鱼和宠物等。个别独立生活的人，还希望能乘车外出、购物、访亲问友、参与各种社会活动。这些活动的意义不仅是生活活动的需要，还是心理和社会参与的需要，是患者生活质量提高的需要。作业治疗师应当尽可能地训练患者（特别是患侧上肢功能未恢复者）实施或完成这些家务活动。

4．职业技巧训练　对于在工作年龄的患者，恢复有报酬的职业活动是至关重要的。由于技术的进步，现在有许多职业并不需要很多体力或精巧的动作。例如办公室的工作、操作计算机进行设计的工作等。如果能恢复患者原来的工作有困难或有危险，那么，作业治疗师应当分析患者的能力和一些职业的活动特点，回答患者的就业咨询，并进行变动职业技巧的训练，为其职业的变更创造条件，并与社会工作者（或原工作单位、职业介绍单位、残疾人联合会、街道居委会和村委会等）共同努力，设法安排患者的职业。应当说，对于中青年脑卒中的患者来讲，这才是康复最令人信服的效果。

5．智能、认知和知觉功能训练　作业治疗技术的另一个重要部分是智能和认知功能的训练。严重的或反复发作的脑卒中患者最后的结局常常是痴呆。因为患者不能集中注意力、严重的记忆障碍、严重的思维障碍、严重的偏侧忽略等，可能会使整个康复训练不得不停止下来。而严重的行为异常（如定向障碍、判断和洞察力障碍等）也都会使功能性活动（包括身体活动和心理社会活动）变得不可能或有危险。由于左额叶损伤易产生抑郁，右侧顶枕叶损伤易产生知觉功能障碍，右侧半球损害易产生情感障碍，因此作业治疗师还必须及时给予评定并给予康复处理。

6．文体及园艺活动训练　适当的文体娱乐及园艺活动除可以恢复身体的运动功能外，对患者的心理状态和社会的参与能力帮助极大。作业治疗师也应训练脑卒中患者尽可能实施和完成这些活动。在康复机构中组织患者集体活动是一个相当有效的方法。有时会在这类活动中产生意想不到的效果。

7．居住和工作环境改造　在脑卒中患者回家之后，由于仍可能存在程度不同的运动功能障碍和环境条件不同，许多在康复机构训练过的功能在家中就不能完成或不宜完成。如在家中，厕所可能是蹲便式的，患者不能大便。作业治疗师应当建议和帮助患者将大便器改成坐便式，并在两侧加装扶手，那么患者的大小便就可能自理了。把家中的台阶去除或改成坡道将有利于行走、将一些厨具改造可能会有利于单侧健手操作和进食、将衣裤做的肥大些有利于穿脱、将系扣或鞋带改为尼龙搭口使之易于单手操作。同样对工作环境进行改造以利于完成操作等，也都是作业治疗师的责任。

8．轮椅处方　对于不能行走或还需要轮椅的患者，作业治疗师有责任根据患者的特殊要求开出轮椅处方，以满足患者的日常生活需要。

总之，作业治疗在脑卒中，特别是偏瘫的康复医疗中，具有十分重要的意义。脑卒中康复医疗的目的不仅在于损伤水平上的改善，更为重要的是恢复患者的日常生活能力（活动水平上）和提高患者的生活质量（参与水平上）。作业治疗主要针对活动受限状态进行处理，因此重要性就可想而知了。

（二）脑瘫的作业疗法

对有儿童发育障碍或其他残疾的儿童，在治疗师和家长配合下，通过神经发育疗法和治疗性游戏活动，促进患儿感觉运动技巧的发展，提高其生活技能和社会生活能力，使其心理和生理发育跟上同龄儿童水平。作业治疗技术在脑瘫的治疗上具有重要的意义。其作业治疗性训练种类很多，下面做一下简单介绍：在脑瘫的康复治疗中OT是指有计划、有针对性地从患儿日常生活、学习、劳动、认知等活动中选择一些作业，对患儿进行训练，以恢复和学习各种精细协调动作，解决生活、学习、工作及社交中所遇到的困难，取得一定程度的独立性和适应性。所以，人们习惯地将作业治疗看成一座把患者个人和家庭、环境及社会连接起来的桥梁。作业治疗的目的，是使脑瘫患儿随着成长，逐渐理解自己的障碍和能力所在，学会和养成对自身问题的处理能力。作业治疗的重点和内容如下。

1．保持正常姿势　按照儿童发育的规律，通过包括游戏在内的各种作业活动训练，保持患儿的正常姿势，是进行各种随意运动的基础。

2．促进上肢功能的发育　上肢功能的发育，随意运动能力，是生活自理、学习以及将来能否独立从事职业的关键。手的功能发育不仅与肩胛、上肢、手的运动有关，而且与视觉、知觉、认知的发育有关。手的基本运动形式是握、伸、抓、放动作，这些动作都与粗大运动发育相关。因此，头部的控制、肩胛带的固定、头部与躯干和骨盆的正确姿势、手与手腕的姿势变化都是十分重要的。促进上肢功能的发育方法包括：通过应用各种玩具，以游戏的形式促进患儿正常上肢运动模式和视觉协调能力；通过使用木棒、鼓棒、拔起插棒等方法，促进患儿的抓握能力，矫正患儿拇指内收。

3．促进感觉、知觉运动功能的发育　脑瘫不只是随意运动功能的障碍，而且存在感觉、运动障碍。因此进行感觉综合训练，对于扩大患儿感知觉运动的领域，改善包括视觉、听觉、运动觉在内的身体部位和形象的认识，促进表面感觉和深部感觉的发育，正确判断方向、距离、位置关系等都十分重要。

4．促进日常生活动作　作业疗法的最终目的是达到患儿的生活自理能力。促进运动发育、上肢功能、感知认知功能的训练，应与日常生活动作训练相结合。如训练饮食动作时需要头的控制，手眼协调，手的功能，咀嚼、吞咽时相应部位的运动；其他促进日常生活动作的训练包括训练更衣动作、洗漱动作、排泄动作、洗浴动作、书写动作等。

5．促进情绪的稳定和社会适应性　身体功能障碍越重，行动范围越受限，经验越不足，社会的适应性越差。脑瘫患儿由于本身障碍，与同龄儿童接触、游戏的机会少，活动难，多以自我为中心，情绪常不稳定，将来常不适应工作和社会环境。因此，应注意从婴幼儿起，调整其社会环境，通过游戏、集体活动来促进脑瘫患儿的社会性和情绪的稳定。