哮喘及其用药

哮喘（asthma）的治疗药物包括肾上腺素β2受体激动药、抗胆碱药、支气管平滑肌舒张药、茶碱、糖皮质激素、色甘酸钠和奈多罗米钠以及白三烯受体拮抗药。

2.1.1　 哮喘急性发作时的病情严重度判断和治疗原则

哮喘急性发作的治疗取决于发作的严重程度及对治疗的反应。治疗的目的在于尽快缓解症状，解除气流受限和改善低氧血症（表2-1，表2-2）。

表2-1　哮喘急性发作时病情严重程度的分级

（续 表）

表2-2　成人哮喘急性发作的一般治疗策略

老年人、充血性心力衰竭或肝功能损害者应酌减量，为正常用量的1/3～1/2，如有条件应监测茶碱血药浓度，如同时应用大环内酯类、H2受体拮抗药、氟喹诺酮类药物时，茶碱剂量应酌减

2.1.2　 哮喘病情的分级和长期治疗方案（5岁以上患者）

（1）哮喘病情严重程度的分级：主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断（表2-3，表2-4）。

（2）哮喘病情控制水平的分级：有助于指导临床治疗以取得更好的哮喘控制。

（3）长期治疗方案的确定：哮喘是一种慢性呼吸道疾病，要根据病情及治疗反应制定个体化的长期治疗方案。治疗哮喘的药物分为控制药物（糖皮质激素、白三烯受体拮抗药）和缓解药物（如速效β2受体激动药等）。控制药物需要长期使用缓解药物按需使用。哮喘患者长期治疗方案可分为5步，见表2-5。对于初诊哮喘患者可选择第2步治疗方案，若哮喘患者病情较重，直接选择第3步治疗方案。如果治疗方案不能使哮喘得到控制，应升级治疗直至达到哮喘控制为止。当哮喘控制并维持至少3个月，治疗方案可以降级治疗。常用吸入型糖皮质激素的每天剂量与互换关系，见表2-6。5岁以下儿童常用吸入型糖皮质激素的每日剂量与互换关系，见表2-7。

2.1.3　哮喘的药物治疗

吸入：此途径可使药物直接进入气道，比口服所需药物剂量小，且不良反应少。压力型定量手控吸入器是很多治疗哮喘药物有效便捷的给药方法。储雾罐装置能提高给药效率，尤其对于15岁以下儿童和使用压力型定量手控吸入器有困难的患者；储雾罐还能减少吸入糖皮质激素引起的局部不良反应。呼吸激活型吸入器和干粉吸入器也是有效的药物吸入装置。

溶液雾化器适用于急性重症哮喘时的治疗。药物由氧气或压缩空气驱动，通过雾化器给予5～10分钟，此方法通常在医院使用。电动空气压缩机最宜于家庭治疗。

表2-3　治疗前哮喘病情严重程度的分级

表2-4　治疗期间哮喘病情控制水平分级

表2-5　哮喘病情控制分级治疗方案（用于5岁以上患者）

ICS ：吸入糖皮质激素；LABA ：长效β2 受体激动药

表2-6　常用吸入型糖皮质激素的每日剂量与互换关系

表2-7　5岁以下儿童常用吸入型糖皮质激素的每日剂量与互换关系

口服：当无法吸入给药时应口服给药，但其全身不良反应的发生频率比吸入途径更频繁。口服治疗哮喘的药物包括β2受体激动药、糖皮质激素、茶碱及白三烯受体拮抗药。

注射：在急性重症哮喘的治疗中，当雾化吸入药物不适宜或不够量时，β2受体激动药、糖皮质激素和氨茶碱等可静脉注射。急性重症哮喘患者不宜在社区医院接受治疗，应紧急转至综合医院救治。

（1）孕期和哺乳期哮喘：对妊娠期的哮喘患者病情进行良好控制，是十分重要的。若孕期哮喘病情达到良好控制时，一般哮喘对妊娠、生产或者胎儿无重要影响妊娠期哮喘的药物治疗尽量选用吸入给药途径，使胎儿受影响最少。计划妊娠的哮喘妇女应定期告知使用药物的重要性，以保持哮喘得到良好控制。

严重的哮喘急性发作可给妊娠带来不良后果，应及时给予常规治疗，包括口服或静脉注射糖皮质激素以及雾化吸入β2受体激动药。泼尼松龙进入胎儿体内的量较少，选择口服时优先选用。此外，应立即给予氧疗，使氧饱和度维持在95%以上，防止母亲和胎儿缺氧。

吸入药物、茶碱和泼尼松龙在妊娠及哺乳期可正常使用。

（2）急性重症哮喘：急性重症哮喘可以致命，因此必须及时治疗。应该给予氧疗，通过大容量储雾罐或溶液雾化器吸入沙丁胺醇或特布他林及异丙托溴铵（在出现威胁生命特征时应使用溶液雾化器），并给予全身性糖皮质激素。成人可给予口服泼尼松龙40～50 mg或静脉注射泼尼松龙磷酸钠40 mg，亦可静脉注射氢化可的松100 mg（氢化可的松琥珀酸钠更好）。对于儿童患者，给予口服泼尼松龙1～2 mg/kg（1～4岁患者最大剂量20 mg，5～15岁患者最大剂量40 mg）或静脉注射氢化可的松（氢化可的松琥珀酸钠更好）（1岁以下25 mg，1～5岁50 mg，6～12岁100 mg）。如果出现呕吐，则首剂可以应用静脉途径。对重症可能危及生命的哮喘患者，应及时选择静脉途径给药，剂量较大，如成人给予氢化可的松琥珀酸钠（一日400～1 000 mg）或甲泼尼龙琥珀酸钠（一日80～160 mg）；儿童患者则根据体重适当调整剂量。无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（3～5日）内停药；有糖皮质激素依赖倾向者应延长给药时间，在控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少用量。

由于β2受体激动药静脉给予时的不良反应较多，大多数情况下不推荐选择静脉给药途径。

茶碱常用于成人哮喘患者，口服用药适用于轻、中度哮喘发作和维持治疗。每天剂量按体重6～10 mg/kg。控（缓）释型茶碱平喘作用可维持12～24小时，适用于夜间哮喘症状的控制。茶碱与糖皮质激素和抗胆碱药联合应用具有协同作用，与β2受体激动药联合应用时，易出现心率增快和心律失常等不良反应，应适当减少剂量。静脉用药适用于哮喘急性发作，对近24小时内未用过茶碱类药物的患者，负荷剂量为4～6 mg/kg，维持剂量为0.6～0.8 mg/kg，需静脉滴注或缓慢静脉注射。

硫酸镁可能对治疗重症哮喘急性发作患者有一定疗效，但临床获益的循证依据有限，不推荐常规使用；应用硫酸镁1.2～2 g，静脉滴注时间需超过20分钟；或雾化吸入2.5 ml硫酸镁（60 mg/ml）和2.5 ml沙丁胺醇雾化溶液（1 mg/ml）配制成等渗溶液进行治疗。

在医院可以立即应用抢救设备，治疗重症哮喘更安全。不应由于检查而延缓治疗，不应给予镇静药物，应警惕发生气胸。

给予药物治疗患者病情仍继续恶化，应立即给予正压通气。

急性重症哮喘的管理要点，参见急性重症哮喘管理规范。