心肌缺血用药

4.4.1　心绞痛及其药物治疗

心绞痛（angina）是由于冠状动脉粥样硬化，使血管管腔狭窄、痉挛或一过性阻塞，导致心肌急剧、短暂的缺血所出现的临床症状。可分为慢性稳定型心绞痛及不稳定型心绞痛两类。

（1）慢性稳定型心绞痛（chroni stable angina）：由于冠状动脉粥样硬化致使管腔狭窄，直径减少＞50%～75%以上时，体力或精神应激可诱发心肌缺血引起心绞痛。临床上心绞痛发作的诱因频度、性质、程度、缓解方式等在数周内无显著变化。其治疗应包括改善预后的药物（阿司匹林、β受体拮抗药、ACEI和他汀类药物）和缓解心肌缺血药物。β受体拮抗药对稳定型心绞痛患者可减少发作、增加运动耐量，无禁忌证者应首选常用药物如美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔、阿罗洛尔等。急性发作时给予硝酸甘油（一次0.3～0.6 mg）或硝酸异山梨酯（一次5 mg）舌下含服。缓解期可选用缓释或长效硝酸酯类制剂，如单硝酸异山梨酯、硝酸甘油皮肤贴片。β受体拮抗药常与硝酸酯类合用，可增强疗效。心绞痛控制不满意时可加用钙通道阻滞药，后者还具有解除冠状动脉痉挛的作用，对变异型心绞痛应首选，常用药物为二氢吡啶类钙通道阻滞药和非二氢吡啶类钙通道阻滞药如维拉帕米、地尔硫等。

（2）不稳定型心绞痛（unstable angina）：主要由于冠状动脉粥样硬化斑块纤维帽破裂或斑块内出血、表面血小板聚集，血栓形成或诱发冠状动脉痉挛，导致心肌缺血。其心绞痛发作不一定与劳累相关，可在休息时或睡眠中发作。心绞痛程度重、持续时间较长、硝酸酯类药物缓解作用较弱。重者可出现明显心电图缺血性ST-T变化，此类心绞痛在临床上列入“急性冠状动脉综合征”（acute coronary syndrome，ACS）范畴。急性发作时除给予休息、吸氧、硝酸甘油或硝酸异山梨酯舌下含服外，常采用静脉滴注，以硝酸甘油每分钟10μg开始，每3～5分钟可增加5～10μg，直至症状缓解，并可维持静滴，但持续时间一般不应超过48小时，以免出现对硝酸酯的耐药。对无低血压或禁忌证者，应及早开始应用β受体拮抗药。对症状缓解不理想者可加用钙通道阻滞药。在心绞痛发作时伴有ST段抬高的患者，钙通道阻滞药应为首选，应避免单独使用β受体拮抗药。抗凝及抗血小板聚集治疗极为重要，首选抗凝药为低分子肝素或肝素，抗血小板药阿司匹林与氯吡格雷联用。并尽早开始他汀类药物治疗。

对于药物治疗效果不佳，心绞痛发作时伴有严重心律失常、心力衰竭、血流动力学障碍等患者，应及早采用介入治疗（PCI）或冠状动脉搭桥术（CABG）。

4.4.2　硝酸酯类

Nitroglycerin

【适应证】用于心绞痛的治疗及预防，降低血压，充血性心力衰竭。

【注意事项】（1）仅当确有必要时方可用于妊娠妇女。（2）哺乳妇女应谨慎使用。（3）下列情况慎用，如血容量不足、收缩压低、严重肝肾功能不全。（4）可使肥厚性梗阻型心肌病引起的心绞痛恶化。（5）不应突然停止用药，以避免反跳现象。（6）长期连续用药可产生耐药性。

【禁忌证】对硝酸酯类药过敏者、心肌梗死早期、严重贫血、青光眼、颅内压增高者、肥厚性梗阻型心肌病，禁止与Ⅴ型磷酸二酯酶抑制药（西地那非）合用。

【不良反应】可见头痛、眩晕、虚弱、心悸、心动过速、直立性低血压、口干、恶心、呕吐、虚弱、出汗、苍白、虚脱、晕厥、面部潮红、心动过缓、心绞痛加重、药疹和剥脱性皮炎。

【用法与用量】（1）舌下含服：①片剂，一次0.25～0.5 mg，每5分钟可重复1片，如15分钟内总量达3片后疼痛持续存在，应立即就医。可在活动前5～10分钟预防性使用。②控释口颊片剂，置于口颊犬齿龈上，一次1 mg，一日3～4次。效果不佳时，可一次2.5 mg，一日3～4次。勿置于舌下、咀嚼或吞服，避免睡前使用。③气雾剂，舌下喷雾，一次0.5～1mg（1～2喷），效果不佳可在10分钟内重复给药。（2）静脉滴注：5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液稀释。初始剂量每分钟5μg。降低血压或治疗心力衰竭时，可每3～5分钟以每分钟5μg速度增加，在每分钟20μg无效时可以每分钟10μg递增，以后可每分钟20μg。（3）贴片：贴于左前胸皮肤，一次2.5 mg（1片），一日1次。

【制剂与规格】硝酸甘油片：0.5 mg。

硝酸甘油控释口颊片：①1 mg；②2.5 mg。

硝酸甘油气雾剂：200揿（每喷0.5 mg），14 g∶0.1 g。

硝酸甘油注射液：①1 ml∶1 mg；②1 ml∶2 mg；③1 ml∶5 mg；④10 ml∶10 mg。

硝酸甘油氯化钠注射液：①100 ml∶10 mg，氯化钠0.9 g；②100 ml∶20mg，氯化钠0.9 g。

硝酸甘油葡萄糖注射液：①100 ml∶10 mg，葡萄糖5 g；②100 ml∶20 mg，葡萄糖5 g。

硝酸甘油贴片：25 mg。

亚硝酸异戊酯 [保（甲）]

Amyl Nitrite

【适应证】用于氰化物中毒、心绞痛急性发作。

【注意事项】（1）下列情况慎用，如老年人、心血管疾病者。（2）有易燃性，不可近火。（3）接触可导致接触性皮炎。

【禁忌证】青光眼、脑外伤、脑出血者。

【不良反应】可见面部潮红、头痛、头晕、恶心、呕吐、低血压、不安、心动过速。

【用法与用量】吸入：安瓿包在一层手帕或纱布内折断，经鼻腔吸入本品，一次15秒钟。心绞痛发作，一次0.2 ml。

【制剂与规格】亚硝酸异戊酯吸入剂：0.2 ml。

硝酸异山梨酯 [基（基），保（甲/乙）]

Isosorbide Dinitrate

【适应证】冠心病的长期治疗，心绞痛的预防，心肌梗死后持续心绞痛，与洋地黄、利尿药联合用于慢性心力衰竭，肺动脉高压。

【注意事项】【禁忌证】【不良反应】见硝酸甘油。

【用法与用量】（1）口服：片剂。①预防心绞痛一次5～10 mg，一日2～3次，一日总量10～30 mg。②缓解症状，舌下含服，一次5 mg。③治疗心力衰竭一次5～20 mg，6～8小时1次。缓释片、缓释胶囊，一次20～40 mg，一日2次，需个体化调整剂量。本品不可掰开或嚼服。（2）喷雾：①气雾剂，舌下喷雾，一次2.5 mg（4喷）。喷药时避免吸气，10秒内不得吞咽。②喷雾剂，舌下喷雾，根据发作程度一次1.25～3.75 mg（1～3喷）。（3）注射：常用浓度为50μg/ml或100μg/ml，需要限制液体摄入时浓度可为200μg/ml。静脉注射或静脉滴注，初始剂量可从每小时1～2 mg开始，根据个体需要进行调整，最大剂量不超过每小时8～10 mg。心力衰竭时，有时需要大剂量达每小时10 mg，个别可至每小时50 mg。（4）外用：乳膏剂涂于皮肤，小剂量开始，每格相当硝酸异山梨酯0.2 g。将乳膏按刻度挤出所需长度，均匀涂布于所给印有刻度的纸上（即5 cm×5 cm），贴在左胸前区，一日1次，必要时8小时1次，可睡前贴用。

【制剂与规格】硝酸异山梨酯片：①5 mg；②10 mg；③20 mg。

硝酸异山梨酯缓释片：①20 mg②40 mg。

硝酸异山梨酯缓释胶囊：20 mg。

硝酸异山梨酯气雾剂：①9.1 g∶125 mg；②12.5 g∶125 mg。每喷0.625 mg。

硝酸异山梨酯喷雾剂：①5 ml∶90 mg；②10 ml∶96.2 mg；③10 ml∶180 mg；④20 ml∶250 mg。每喷1.25 mg

硝酸异山梨酯乳膏：10 g∶1.5 g。

注射用硝酸异山梨酯：①2.5 mg②5 mg；③10 mg；④20 mg；⑤25 mg。

硝酸异山梨酯注射液：①5 ml∶5 mg②10 ml∶10 mg；③50 ml∶50 mg。

硝酸异山梨酯氯化钠注射液：①100 ml∶10 mg，氯化钠0.9 g；②200 ml∶20 mg，氯化钠1.8 g。

硝酸异山梨酯葡萄糖注射液①100 ml∶10 mg，葡萄糖5 g；②250 ml∶25 mg，葡萄糖12.5 g。

单硝酸异山梨酯 [保（乙）]

Isosorbide Mononitrate

【适应证】用于冠心病的长期治疗心绞痛的预防，心肌梗死后持续心绞痛的治疗，与洋地黄、利尿药联合治疗慢性心力衰竭。

【注意事项】【禁忌证】【不良反应见硝酸甘油。

【用法与用量】（1）口服：片剂、分散片剂、胶囊剂、胶丸剂一次10～20 mg一日2～3次，严重病例可一次40 mg一日2～3次。缓释片剂、缓释胶囊剂于晨服，初始剂量一次50 mg或60 mg，一日1次，需个体化给药。（2）静脉注射注射剂用氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液溶解并稀释。初始剂量每小时1～2 mg，最大剂量每小时8～10 mg，需个体化调整剂量。

【制剂与规格】单硝酸异山梨酯片①10 mg；②20 mg；③40 mg。

单硝酸异山梨酯胶囊：①10 mg②20 mg。

单硝酸异山梨酯胶丸：①10 mg②20 mg。

单硝酸异山梨酯缓释片：①50 mg②60 mg。

单硝酸异山梨酯缓释胶囊：50 mg。

注射用单硝酸异山梨酯：①20 mg；②25 mg；③50 mg。

单硝酸异山梨酯注射液：①1 ml∶10 mg；②2 ml∶20 mg；③5 ml∶20 mg；④10 ml∶20 mg；⑤2 ml∶25 mg；⑥5 ml∶25 mg。

单硝酸异山梨酯葡萄糖注射液：①100 ml∶20 mg，葡萄糖5 g；②250 ml∶20 mg，葡萄糖12.5 g。

单硝酸异山梨酯氯化钠注射液：①100 ml∶20 mg，氯化钠0.9 g；②200 ml∶20 mg，氯化钠1.8 g；③250 ml∶20 mg，氯化钠2.25 g；④250 ml∶50 mg，氯化钠2.25 g。

4.4.3　钙通道阻滞药

见4.8。

4.4.4　β肾上腺素受体拮抗药

见4.7。

4.4.5　其他心肌缺血用药

Trimetazidine

【适应证】用于心绞痛发作的预防性治疗，眩晕和耳鸣的辅助性对症治疗。

【注意事项】（1）本品不能排除致畸的危险，最好避免在妊娠期间服用。（2）哺乳期妇女在治疗期间应暂停哺乳。（3）此药不作为心绞痛发作时的对症治疗用药，也不适用于对不稳定型心绞痛或心肌梗死的初始治疗。此药不应用于入院前或入院后最初几日的治疗。心绞痛发作时，对冠状动脉病况应重新评估，并考虑治疗的调整（药物治疗和可能的血运重建）。

【禁忌证】对本品过敏者。

【不良反应】罕见恶心、呕吐、过敏反应。

【用法与用量】口服：一次20 mg，一日3次，三餐时服用。

【制剂与规格】盐酸曲美他嗪片：20 mg。

环磷腺苷 [保（乙）]

Adenosine Cyclophosphate

【适应证】用于心绞痛，心肌梗死，心肌炎及心源性休克，改善风湿性心脏病的心悸、气急、胸闷等症状。

【不良反应】偶见发热和皮疹；大剂量静脉注射（按体重每分钟达0.5 mg/ kg）时，可引起腹痛、头痛、肌痛、睾丸痛、背痛、四肢无力、恶心、手脚麻木、高热等。

【用法与用量】（1）肌内注射：一次20 mg，溶于氯化钠注射液2 ml中，一日2次。（2）静脉注射：一次20 mg，溶于氯化钠注射液20 ml中，一日2次。（3）静脉滴注，一次40 mg，溶于250～500 ml 5%葡萄糖注射液中，一日2次。冠心病以15日为1个疗程，可连续应用2～3个疗程。

【制剂与规格】注射用环磷腺苷：①20 mg；②40 mg；③60 mg。

环磷腺苷注射液：①2ml∶20 mg；②5 ml∶40 mg。

环磷腺苷葡萄糖注射液：250 ml∶40 mg，葡萄糖12.5g。

环磷腺苷氯化钠注射液：250 ml∶40 mg，氯化钠2.25 g。

三磷腺苷（三磷酸腺苷）[保（乙）]

Adenosine Triphosphate

【适应证】进行性肌萎缩、脑出血后遗症、心功能不全、心肌疾患及肝炎等的辅助治疗。用于中止阵发性室上性心动过速而转复为窦性心律。

【注意事项】（1）下列情况慎用，如心肌梗死及脑出血发病期、60岁以上老人、窦性心动过缓者。（2）静脉注射宜缓慢，以免引起头晕、头胀、胸闷及低血压等。

【禁忌证】对本品过敏，病态窦房结综合征，窦房结功能不全。

【不良反应】暂时性呼吸困难，低血压，头晕，胸闷，咳嗽，呃逆，无力感；偶有过敏性休克、发热；哮喘史者可能诱发哮喘；转复心律时有短暂的心脏停搏，转复后可出现乏力。

【用法与用量】（1）口服：一次20～40 mg，一日3次。用量可根据年龄酌情增减。（2）肌内注射或静脉注射一次10～ 20 mg，一日1～2次。

【制剂与规格】三磷腺苷二钠片：①10 mg；②20 mg。

三磷腺苷二钠胶囊：20 mg。

注射用三磷酸腺苷二钠：①10 mg；②20 mg。

三磷腺苷二钠注射液：①1 ml∶10 mg；②2 ml∶20 mg。

三磷腺苷二钠氯化钠注射液：①50 ml∶10 mg，氯化钠0.45 g；②100 ml∶20 mg，氯化钠0.9 g。