甲状腺疾病及其药物治疗

5.2.1甲状腺功能亢进症及其治疗药物

血循环中的甲状腺激素过多而引起的以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征称为甲状腺毒症（thyrotoxicosis）；由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism），简称甲亢。

临床表现主要因循环中甲状腺激素过多引起，其症状和体征的严重程度与病史长短、甲状腺激素升高程度和病人年龄等因素相关。少数老年患者高代谢症状不典型，而仅表现为乏力、心悸、厌食、抑郁、嗜睡、体重明显减少，称为“淡漠型甲状腺功能亢进”（apathetic hyperthyroidism）。

甲状腺功能亢进症的治疗主要采用以下3种方式：①抗甲状腺药物（antithyroid drugs，ATD）；②131碘治疗；③甲状腺功能亢进控制后行甲状腺次全切除手术。抗甲状腺素药物包括丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑、碘剂及其他药物等。

丙硫氧嘧啶[基（基），保（甲）]

Propylthiouracil

【适应证】（1）甲状腺功能亢进症的内科治疗：适用于病情轻，甲状腺轻、中度肿大的甲状腺功能亢进患者；年龄＜20岁、妊娠期甲状腺功能亢进、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者，不适宜手术或放射性碘治疗者、手术后复发而不适于放射性碘治疗者均宜采用药物治疗，也可作为放射性碘治疗时的辅助治疗。（2）甲状腺危象的治疗：作为辅助治疗以阻断甲状腺素的合成。（3）术前准备：为了减少麻醉和术后并发症，防止术后发生甲状腺危象。

【注意事项】（1）本品可透过胎盘屏障，并引起胎儿甲状腺功能减退及甲状腺肿大，甚至在分娩时造成难产、窒息，因此对患甲状腺功能亢进的孕妇宜采用最小有效剂量的抗甲状腺药物。本品可由乳汁分泌，可能引起婴儿甲状腺功能减退，故不宜哺乳。（2）小儿用药应根据病情调节用量，老年人尤其肾功能减退者，用药量应减少。甲状腺功能亢进控制后及时减量，用药过程中应加用甲状腺素，避免出现甲状腺功能减退。（3）外周血白细胞数降低如出现粒细胞缺乏，中性粒细胞计数少于1.5×109/L应立即停药；老年患者发生血液不良反应的危险性增加。（4）对硫脲类药物过敏者慎用。（5）如出现肝炎的症状和体征，应停止用药。

【禁忌证】严重肝肾功能损害、严重粒细胞缺乏、对本品及其他硫脲类药过敏者。

【不良反应】多发生在用药初始的个月。一般不良反应为胃肠道反应、关节痛、头痛、皮肤瘙痒、皮疹、药物热等血液不良反应为轻度粒细胞减少，少见为严重粒细胞缺乏、血小板减少、脉管炎和红斑狼疮样综合征；罕见间质性肺炎、肾炎、黄疸、肝功能损害、免疫功能紊乱等。

【用法与用量】口服，用药剂量应个体化，根据病情、治疗反应及甲状腺功能检查结果随时调整。一日剂量分次口服间隔时间尽可能平均。（1）成人甲状腺功能亢进：开始剂量一般为一次100 mg一日3次，一日最大量为600 mg。通常发挥作用多在4周以后。当症状消失，血中甲状腺激素水平接近正常后逐渐减量每2～4周减药1次，减至最低有效剂量一日50～100 mg时维持治疗，总疗程一般为1.5～2年。治疗过程中出现甲状腺功能减退或甲状腺明显增大时可酌情加用左甲状腺素或甲状腺片。（2）儿童甲状腺功能亢进：开始剂量为一日按体重4 mg/ kg，分次口服，维持量酌减。（3）甲状腺危象：一日400～800 mg，分3～4次服用，疗程不超过1周，作为综合治疗措施之一。（4）甲状腺功能亢进术前准备：一次100 mg，一日3～4次，使甲状腺功能恢复到正常或接近正常，然后加服2周碘剂再进行手术。

【制剂与规格】丙硫氧嘧啶片：①50 mg②100 mg。

甲巯咪唑[基（基），保（甲）]

Thiamazole

【适应证】【注意事项】同丙硫氧嘧啶

【禁忌证】对本品过敏者、哺乳期妇女

【不良反应】常见皮肤瘙痒、皮疹白细胞计数减少；少见严重粒细胞缺乏血小板减少、凝血因子Ⅱ和Ⅶ降低；可见味觉减退、恶心、呕吐、上腹不适等胃肠道反应、关节痛、脉管炎、红斑狼疮样综合征、肝功能损害等。

【用法与用量】口服：（1）成人甲状腺功能亢进：开始一日30 mg，可按病情轻重调节为一日15～45 mg，一日最大量60 mg，一般均分3次口服，但也可一日单次顿服。病情控制后，逐渐减量，维持量为一日5～15 mg，疗程一般1～1.5年。（2）儿童甲状腺功能亢进：开始时剂量为一日按0.4 mg/kg体重，最大剂量为30 mg，分次口服。维持量约减半或按病情轻重调节。

【制剂与规格】甲巯咪唑片：①5 mg；②10 mg。

卡比马唑[保（乙）]

Carbimazole

【适应证】适用于各种类型的甲状腺功能亢进症，尤其适用于：①病情较轻，甲状腺轻至中度肿大患者；②青少年、儿童及老年患者；③甲状腺手术后复发，又不适于用放射性131I治疗者；④手术前准备；⑤作为131I放疗的辅助治疗。

【注意事项】（1）服药期间宜定期检查血象。（2）孕妇、肝功能异常、外周血白细胞数偏低者应慎用。（3）对诊断的干扰：甲巯咪唑可使凝血酶原时间延长，并使血清碱性磷酸酶、AST及ALT增高，还可能引起血胆红素及血乳酸脱氢酶升高。

【禁忌证】对本品成分或甲巯咪唑过敏者哺乳期妇女禁用。

【不良反应】较多见皮疹或皮肤瘙痒及白细胞减少；较少见严重的粒细胞缺乏症；可能出现再生障碍性贫血；还可能致味觉减退、恶心、呕吐、上腹部不适、关节痛、头晕头痛、脉管炎、红斑狼疮样综合征。罕致肝炎、间质性肺炎、肾炎和累及肾脏的血管炎，少见致血小板减少、凝血酶原减少或因子Ⅶ减少。

【用法与用量】（1）成人，开始剂量一般为一日30 mg，可按病情轻重调节为15～40 mg，一日最大量60 mg，分次口服；病情控制后，逐渐减量，维持量按病情需要一日5～15 mg，疗程一般18～ 24个月。（2）小儿，开始时用量为一日0.4 mg/kg，分次口服，维持量按病情决定。

【制剂与规格】卡比马唑片：5 mg。

碘和碘化物

Iodine and Iodides

【适应证】用于甲状腺次全切除的准备；甲状腺危象；严重甲状腺毒症心脏病。

【注意事项】（1）行甲状腺次全手术切除准备：患者需先服一段时间抗甲状腺素药物，使症状基本控制，甲状腺功能正常，减药后于手术前两周再加用碘制剂。（2）治疗甲状腺危象：必须同时配合应用硫脲类药物。（3）本品可影响甲状腺功能值的测定及核素甲状腺扫描的结果。（4）大量饮水和增加食盐的摄入可加快碘的排泄。（5）长期应用可出现口内铜腥味、喉部烧灼感、鼻炎、皮疹等，停药即可消退。（6）碘主要由肾脏排泄，肾功能受损者慎用。

【禁忌证】对碘有过敏史者；妊娠及哺乳期妇女、婴幼儿。

【不良反应】少数对碘过敏患者，在用药后立即或几小时后发生血管神经性水肿、上呼吸道黏膜刺激症状，甚至喉头水肿引起窒息。

【用法与用量】口服：（1）治疗甲状腺危象：在有效应用抗甲状腺药物（首选丙硫氧嘧啶）1～2小时后使用碘制剂，复方碘溶液（Lugol液）一次5滴，6小时1次，或碘化钠1 g溶于500 ml常用输液中避光静脉滴注12～24小时，一般使用3～7日停药。（2）甲状腺功能亢进症手术前准备：于术前2周服复方碘口服溶液，一日3次，一次从5滴逐日增加至15滴。

【制剂与规格】复方碘溶液：100 ml，含碘5 g、碘化钾10 g。

放射性131碘

131I

【适应证】25岁以上、Graves甲状腺功能亢进伴甲状腺肿大Ⅱ度以上；ATD治疗失败或过敏；甲状腺功能亢进手术后复发；甲状腺功能亢进性心脏病或甲状腺功能亢进伴其他病因的心脏病；甲状腺功能亢进合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少；老年甲状腺功能亢进；甲状腺功能亢进合并糖尿病；毒性多结节性甲状腺肿；自主功能性甲状腺结节合并甲状腺功能亢进。

相对适应证为：青少年和儿童甲状腺功能亢进，用抗甲状腺药物治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证；甲状腺功能亢进合并肝功能损害；浸润性突眼，对轻度和稳定期的浸润性突眼可单用131I治疗甲状腺功能亢进，对进展期患者，可在131I治疗前后加用泼尼松。

【注意事项】应用本品有发生甲状腺功能减退的风险，在发生甲状腺功能减退后，可用L-T4补充或替代治疗使患者的甲状腺功能维持正常。由于甲状腺功能减退并发症的发生率较高，在用131I治疗前需要患者知情并签字同意。因131碘有放射性，患者应在核医学科进行治疗。

【禁忌证】妊娠期和哺乳期妇女；重度浸润性突眼；严重心脏、肝肾衰竭、活动性肺结核患者；对本品过敏者。

【用法与用量】口服，131I剂量根据甲状腺大小及患者病情行个体化治疗。

其他治疗药物还包括如下几类。

碳酸锂[保（甲/乙）]　可抑制甲状腺激素分泌，主要用于对于抗甲状腺素药物和碘剂都过敏的患者，控制甲状腺毒症，剂量一次300～500 mg，8小时1次。（其他见1.15）

地塞米松[基（基），保（甲/乙）]　口服一次2 mg，6小时1次，可以抑制甲状腺激素分泌和外周组织T4转换为T3。丙硫氧嘧啶、碘制剂和地塞米松同时给予治疗严重的甲状腺毒症患者，可以使其血清T4水平在24～48小时恢复正常。（其他见5.4.4.2）

β肾上腺素受体拮抗药，作为甲状腺功能亢进治疗的辅助药物，其作用：①从受体部位阻滞儿茶酚胺的作用，减轻甲状腺毒症的症状；②具有抑制外周组织T4转换为T3的作用；③通过独立的非肾上腺能受体途径拮抗甲状腺激素对心肌的直接作用；④对严重心动过速导致的心功能不全有效。目前治疗甲状腺功能亢进使用最广泛的β受体拮抗药是普萘洛尔，一般甲状腺功能亢进患者一次10～20 mg一日3次，甲状腺功能亢进危象患者一次20～80 mg，4～6小时1次。禁忌证为支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、妊娠期甲状腺功能亢进妇女、心脏传导阻滞、充血性心力衰竭，对本品过敏者。甲状腺功能亢进合并心功能不全者慎用，需在心血管医师指导下使用。

5.2.2 甲状腺功能减退症及其药物治疗

甲状腺功能减退症(hypothyroidism简称甲减），是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。根据甲状腺功能减低的程度可分为临床甲状腺功能减退（over hypothyroidism）和亚临床甲状腺功能减退（subclinical hypothyroidism）两类临床表现以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主，病情轻的早期病人可以没有特异症状。

甲状腺功能减退症的治疗主要是甲状腺激素的补充或替代治疗，多数患者为终身替代。常用药物有甲状腺片、左甲状腺素钠、碘塞罗宁等。

甲状腺片[基（基），保（甲）]

Thyroid Tablets

【适应证】用于各种原因引起的甲状腺功能减退症。

【注意事项】（1）长期过量可引起甲状腺功能亢进症的临床表现，如心悸、手震颤、多汗、体重减轻、神经兴奋性升高和失眠；在老年和心脏病患者可发生心绞痛和心肌梗死。可用β受体拮抗药治疗，并立即停用本品。（2）因甲状腺激素只有极少量可透过胎盘，由乳汁排泌亦甚微，故孕妇或哺乳期妇女服用适量甲状腺素对胎儿或婴儿无不良影响。（3）老年患者对甲状腺激素较敏感，超过60岁者甲状腺激素替代需要量比年轻人约低25%（4）避免与其他药物合用，因可能干扰甲状腺激素的作用。（5）对伴有心血管病的甲状腺功能减退患者，要注意出现心肌缺血或心律失常的可能，防止用药过快或过量。（6）下列情况慎用：①心血管疾病，包括心绞痛、动脉硬化、冠心病、高血压、心肌梗死、心功能不全者等；②病程长、病情重的甲状腺功能减退或黏液性水肿患者应谨慎治疗，开始用小剂量，以后缓慢增加直至生理替代剂量；③伴有腺垂体功能减退或肾上腺皮质功能不全患者应先用肾上腺皮质类固醇药物，待肾上腺皮质功能恢复正常后再用本类药。

【禁忌证】对本品过敏者。

【不良反应】过量可出现甲状腺功能亢进症状。

【用法与用量】用药应高度个体化，正确掌握剂量，每日按时服药。成人常用量：口服，开始为一日10～20 mg，逐渐增加，维持量一般为一日40～80 mg。由于本品T3和T4的含量和两者的比例不恒定，在治疗中应根据临床症状及实验室检查调整剂量。

【制剂与规格】甲状腺片：40 mg。

碘塞罗宁[保（乙）]

Liothyronine

【适应证】用于治疗需要迅速见效的甲状腺功能减退症患者；甲状腺功能亢进症的辅助诊断。

【注意事项】在甲状腺功能正常时，三碘甲腺原氨酸在血中的半衰期约为1日；在甲状腺功能减退时，略延长；在甲状腺功能亢进时约为0.6日。T3作用快，用药后数小时即发挥效应，24～72小时作用达高峰，停药后作用持续24～72小时，故主要用于治疗需要迅速见效的甲状腺功能减退病人，而一般替代治疗中，应首选甲状腺素（T4）。对于年龄大、心功能不全或严重长期甲状腺功能减退患者，开始治疗剂量要小，增加剂量幅度应小，加量速度要慢。

【不良反应】同甲状腺片。

【禁忌证】对本品过敏者禁用。

【用法与用量】（1）口服：①甲状腺功能减退症的治疗：成人开始时一日10～20μg，分2～3次口服，每1～2周递增15～20μg，直至甲状腺功能恢复正常，维持量一日25～50μg。儿童体重在7 kg以下者开始时一日2.5μg，7 kg以上一日5μg。以后每隔1周增加用量，直至甲状腺功能恢复正常，维持量为一日15～20μg，分2～3次口服。②三碘甲腺原氨酸（T3）抑制试验：用于对摄碘率高的患者做鉴别诊断。摄碘率高的患者一日口服80μg，分3次服用，连服7～8日，服药前后做131I摄碘试验，正常人及单纯性甲状腺肿患者摄碘率受抑制数超过服本品前之基数的50%以上，而甲状腺功能亢进症患者受抑制的数值低于50%。（2）静脉注射：对黏液性水肿昏迷患者，首次剂量40～120μg，以后每6小时5～15μg，直到患者清醒后再改为口服。

【制剂与规格】碘塞罗宁钠片：20μg。

注射用碘塞罗宁钠：20μg。

左甲状腺素（左旋甲状腺素）[保（乙）]

Levothyroxine

【适应证】各种病因所致的甲状腺功能减退症。

【注意事项】本品可从胃肠道吸收，但吸收不完全，吸收率不规则，特别是在与食物同服时，因此最好在空腹时服用。T4吸收入血后，绝大部分与血浆蛋白结合。甲状腺功能正常时，T4在血中的半衰期6～7日，甲状腺功能减退时9～10日，甲状腺功能亢进时3～4日。由于半衰期长，口服后1～2周才能达到最高疗效，停药后作用可持续1～3周。甲状腺激素不易透过胎盘，因此甲状腺功能减退患者在妊娠时无须停药，微量的甲状腺激素可从乳汁中排出。剂量应个体化，根据甲状腺功能测定结果及患者的临床情况确定。

【禁忌证】【不良反应】同甲状腺片。

【用法与用量】（1）口服：可于早餐前0.5小时，空腹一次性给予一日剂量。成人患者左甲状腺素（L-T4）补充或完全替代剂量为一日50～150μg，开始剂量一日25～50μg，每2～4周增加25～50μg。按照体重计算的剂量是一日1.6～1.8μg/kg；儿童需要较高的剂量，约一日2.0μg/kg；一日完全替代剂量为：6个月以内6～8μg/kg；6～12个月6μg/kg；1～5岁5μg/kg；6～12岁4μg/kg。开始时应用完全替代量的1/3～1/2，以后每2周逐渐增量。老年患者则需要较低的剂量，约一日1.0μg/kg；开始剂量为一日12.5～25μg，以后每4～8周递增25μg，一般一日75～100μg即可。妊娠时的替代剂量需要增加30%～50%；甲状腺癌术后的患者需要大剂量替代，约一日2.2μg/kg，控制TSH在防止肿瘤复发需要的水平。（2）静脉注射：适用于黏液性水肿昏迷，首次剂量宜较大，一日200～400μg，以后一日50～100μg，直到病人清醒改为口服给药。

【制剂与规格】左甲状腺素片：①25μg；②50μg；③100μg。

左甲状腺素注射剂：①1 ml∶100μg；②2 ml∶200μg；③5 ml∶ 500μg。