肾病及其药物治疗

8.2　IgA肾病及其药物治疗

8.2.1　IgA肾病

IgA肾病（IgA nephropathy）是以肾小球系膜区IgA沉积为特征的肾小球肾炎，其主要临床表现为不同程度的血尿，可有蛋白尿、高血压及慢性进行性肾功能减退。IgA肾病分为原发性和继发性，确诊需要肾活检病理诊断。本文的治疗主要是针对原发性IgA肾病。

8.2.2　药物治疗

治疗的选择主要根据不同的临床表现和病理改变。

（1）扁桃体反复感染或其炎症状态与反复发作性肉眼血尿、镜下血尿、蛋白尿密切相关的患者，应尽早行扁桃体摘除。

（2）血压和肾功能正常、尿蛋白阴性的单纯镜下血尿的患者，不需要特殊治疗，但要定期复查。

（3）血尿伴有轻、中度蛋白尿每日＜2 g的患者，可用ACEI或ARB以及抗血小板聚集药治疗，常用的有双嘧达莫一次50～100 mg，一日3次，氯吡格雷一次75 mg，一日1次。如果使用足量的ACEI或ARB，血压已降至125/75 mmHg以下，尿蛋白仍每24小时＞1 g，可加用糖皮质激素治疗，泼尼松一日0.8～1 mg/kg（一日最大量不宜超过60 mg），连续8周，此后逐渐减量，2～4周减5 mg，一日20 mg以内1～3个月减5 mg。

（4）尿蛋白每日＞2 g、轻度肾功能不全、病理显示细胞增殖或炎细胞浸润等活动性病变为主的患者，可在上述治疗基础上，加用糖皮质激素或免疫抑制药，以减少尿蛋白、延缓肾功能减退。临床常用的免疫抑制药有吗替麦考酚酯一次0.75 g，一日2次、咪唑立宾（见第10章　肿瘤用药）一次100 mg，一日2次，半年至一年后可减量。使用咪唑立宾时要注意高尿酸血症的不良反应。病理表现球囊粘连、明显纤维蛋白沉积的患者，可试用尿激酶促纤维蛋白溶解治疗，一次1万U，溶于5%葡萄糖注射液250 ml静脉滴注，一日1次，10日为1个疗程；隔20日可再用。肾活检1个月内，或有出血倾向的患者慎用或禁用尿激酶。

（5）大量蛋白尿或肾病综合征病理改变轻微者（如光镜检查表现为轻微病变、轻度系膜增生性肾炎），糖皮质激素和免疫抑制药常可获得较好疗效。伴有高凝血症的患者，可加用低分子肝素，一次4 000～5 000 U，一日1次，皮下注射（特别注意避免肌内注射）。

（6）合并高血压的患者，除外肾动脉狭窄后，首选ACEI或ARB，目标血压为125/75 mmHg。合并高尿酸血症的患者首选氯沙坦钾口服，一次50～100 mg一日1次。血压控制不达标时，可加用长效钙通道阻滞药等其他类降压药。

（7）肾功能急剧恶化的病人，宜首先明确肾功能不全的原因。如合并恶性高血压，应积极控制血压。如病理表现为新月体性肾炎或毛细血管襻坏死应给予甲泼尼龙冲击治疗，一次500～1 000 mg，一日1次，静脉滴注，3日为1个疗程。必要时2周后可重复一次，随后给予常规剂量的糖皮质激素和免疫抑制药治疗。

（8）肾脏已缩小、多数肾小球球性硬化、肾间质弥漫性纤维化的肾衰竭患者不宜再用糖皮质激素和免疫抑制药治疗则宜给予慢性肾衰竭一体化治疗。肾功能不全的患者使用ACEI或ARB治疗时需谨慎、并动态观察肾功能变化，注意高血钾的不良反应。