慢性肾衰竭及其药物治疗

8.7.1　慢性肾衰竭

慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）是指慢性肾脏疾病（chronic kidney disease，CKD）患者肾小球滤过率下降，导致体内代谢产物蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱及全身各脏器损害的综合征。CRF分为四期：肾功能代偿期（Ccr每分钟50～80 ml）、肾功能失代偿期（Ccr每分钟20～50 ml）、肾衰竭期（Ccr每分钟10～20 ml）和尿毒症期（Ccr每分钟少于10 ml）。

8.7.2　药物治疗

CRF的治疗主要是防治并发症，强调一体化治疗。

（1）营养治疗：通常从肾功能失代偿期开始给予患者优质低蛋白饮食治疗，推荐蛋白质摄入量一般为一日0.6～ 0.8 g/kg；如肾功能严重受损（GFR每分钟≤30 ml）或蛋白摄入较低（一日0.4～0.6 g/kg），则应补充必需氨基酸制剂（一日0.1～0.2 g/kg）或复方α-酮酸（一次4～5粒，一日3次）。患者必须摄入足够热量，一般为一日30～35 kcal/kg。已接受血液透析或腹膜透析治疗的患者应适当增加蛋白质的摄入量。

（2）控制高血压：降压药物宜选用那些既可有效地控制高血压，又有保护靶器官（心、肾、脑等）作用的药物。主张联合用药，如ACEI（如福辛普利一次10 mg，一日1～2次）或ARB（如厄贝沙坦 一次150 mg，一日1次）加利尿药（如氢氯噻嗪一次25 mg，一日1次；或托拉塞米一次10 mg，一日1次）、长效CCB（如苯磺酸氨氯地平一次5 mg，一日1次）加ACEI或ARB等，若血压仍未达标，可以加用β和（或）α受体拮抗药（如卡维地洛一次20 mg，一日2次）及血管扩张药等，也可选用复方制剂（如氯沙坦氢氯噻嗪片，或厄贝沙坦氢氯噻嗪片，一次1片，一日1次）；血肌酐>265μmol/ L或GFR每分钟<30 ml的患者应谨慎使用ACEI或ARB，务必密切监测肾功能和血钾。已经接受血液净化治疗的患者可以选用ACEI或ARB。

（3）纠正肾性贫血：血红蛋白<100～110 g/L的患者即可开始使用重组人促红素（rhEPO）治疗，一般初始用量为一次2 000～3 000 U，每周2次，皮下注射或静脉注射。直至血红蛋白上升至110～120 g/L为达标。在维持达标的前提下，其后每月调整用量，适当减少rhEPO用量。在应用rhEPO时同时应补充铁剂（口服硫酸亚铁或富马酸亚铁，或静脉补充铁剂），叶酸（一次10 mg，一日3次）、维生素B12（一次0.5 mg，一日1～3次）类药物。

（4）钙磷代谢紊乱和肾性骨病的治疗：当GFR每分钟<30 ml时，除限制磷摄入外，可应用磷结合药口服，以口服碳酸钙较好，一次0.5～2 g，一日3次，餐中服用。对明显高磷血症（血磷>2.26 mmol/L）或血清钙磷乘积> 65 mg2/dl2者，则应暂停应用钙剂，以防转移性钙化的加重；此时可短期服用氢氧化铝凝胶或混悬剂（一次10～35 ml，一日3次），待钙磷乘积<65 mg2/dl2时，再服用钙剂。 对明显低钙血症患者，可口服骨化三醇，一日0.25μg，连服2～4周；如血钙和症状无改善，可将用量增加至一日0.5μg;对血钙正常的患者，则宜隔日口服0.25μg。凡口服钙及活性维生素D3的患者，治疗中均需要监测血钙、磷、甲状旁腺激素浓度，使透析前患者血全段甲状旁腺激素（iPTH）保持在35～110 pg/ml（正常参考值为10～65 pg/ ml）；使透析患者血钙磷乘积尽量接近目标值的低限（Ca×P<55mg2/dl2或4.52 mmol2/L2），血iPTH保持在150～300 pg/ml，以防止生成不良性骨病。对已有不良性骨病的患者，不宜应用骨化三醇或其类似物。

（5）纠正代谢性中毒：主要是补充碳酸氢钠，轻者一日1.5～3 g，分3次服用；中、重度患者一日3～15 g，必要时可静脉输入。可将纠正酸中毒所需之碳酸氢钠总量分3～6次给予，在48～72小时或更长时间后基本纠正酸中毒。对有明显心力衰竭的病人，要防止碳酸氢钠输入过多，输入速度宜慢，以免加重心脏负荷。

（6）水钠代谢紊乱的防治：水肿者应限制盐和水的摄入，也可根据需要应用襻利尿药（如呋塞米、布美他尼、托拉塞米等），呋塞米一次20～100 mg，一日2～3次，噻嗪类利尿药及潴钾利尿药对CRF病人（Scr > 220μmol/L）不宜应用，因此时疗效甚差。对并发急性左心衰竭患者，常需及时给予血液透析或持续性血液滤过治疗。

（7）高钾血症的防治：首先应积极预防高钾血症的发生。当GFR每分钟< 25 ml（或Scr>309.4～353.6μmol/L）时，即应适当限制钾的摄入。在限制钾摄入的同时，还应注意及时纠正酸中毒。对已有高钾血症的患者，应采取更积极的措施：①积极纠正酸中毒，除口服碳酸氢钠外，必要时（血钾>6 mmol/L）可静脉给予（静脉滴注或静脉注射）碳酸氢钠10～25 g，根据病情需要4～6小时后还可重复给予。②给予襻利尿药，最好静脉注射呋塞米40～80 mg（或布美他尼2～4 mg），必要时可将剂量增至一次100～200 mg静脉注射。③应用葡萄糖-胰岛素溶液输入（葡萄糖4～6 g中，加胰岛素1U）④口服降钾树脂（如聚苯乙烯磺酸钙，一次5～20 g，一日3次，增加肠道钾排出还能释放游离钙。⑤对严重高钾血症（血钾> 6.5 mmol/L），且伴有少尿、利尿效果欠佳者，应及时给予血液透析治疗。

（8）促进尿毒症性毒素的肠道排泄口服吸附剂，如药用炭、包醛氧化淀粉（一次5 g，一日3次）等，也可选用大黄制剂口服或保留灌肠，或尿毒清颗粒等复方大 黄制剂口服。

尿毒症期的患者应接受血液净化治疗。糖尿病肾病所致CRF患者的血肌酐≥530.4μmol/L、GFRt≤每分钟15 ml时即可考虑进行血透或腹透治疗。

复方肾病用氨基酸（9AA）

Compound Amino Acid for Kidney

Disease（9AA）

【适应证】用于急性和慢性肾功能不全患者的肠道外支持；大手术、外伤或脓毒血症引起的严重肾衰竭及急性和慢性肾衰竭。

【注意事项】（1）用药期间，应定期检查血糖、血清蛋白、肾功能、肝功能电解质、二氧化碳结合力、血钙、血磷必要时检查血镁和血氨。（2）滴速不超过每分钟15滴。（3）凡用本品的患者，均应低蛋白、高热量饮食。热量摄入应为一日2 000 kcal以上，如饮食摄入达不到应给予葡萄糖等补充。（4）尿毒症病人和糖尿病患者宜在补充葡萄糖同时给予适量胰岛素。（5）尿毒症性心包炎、尿毒症脑病、无尿、高钾血症等患者应首先采用透析治疗。（6）注意水平衡，防止血容量不足或过多。（7）用药前应检查药液有无浑浊，如遇冷析出结晶可置于50℃温水中溶解后再用。

【禁忌证】（1）对本品过敏者；（2）氨基酸代谢紊乱、严重肝功能损害；（3）严重氮质血症、肝性脑病；（4）严重肾功能衰竭或尿毒症患者。

【不良反应】静脉滴注速度过快可引起恶心、呕吐、心悸、寒战等。

【用法与用量】静脉滴注。成人一日250～500 ml，缓慢滴注。进行透析的急、慢性肾衰竭患者可适当增加用量。滴速不超过每分钟15滴。

【制剂与规格】复方肾病氨基酸注射液：每瓶250 ml。每瓶含氨基酸总量为13.98 g。

（其他见11.1.2.3）

复方α-酮酸片[保（乙）]

Compoundα-Keto Acid Tablets

【适应证】配合低蛋白饮食，预防和治疗因慢性肾功能不全造成蛋白质代谢失调引起的损害。通常用于肾小球滤过率低于每分钟25 ml的患者。低蛋白饮食要求成人一日蛋白摄入量40 g或40 g以下。

【注意事项】（1）保证足够的热量。成人患者需要一日40 g的蛋白饮食。（2）肾脏疾病、肾小球滤过率低于每分钟25 ml患者，本品不超过一日40 g的蛋白饮食，可长期服用。本品宜在用餐时服用。（3）用药期间定期监测血钙水平，并且注意调整用量。

【禁忌证】高钙血症和氨基酸代谢紊乱者。遗传性苯丙酮尿患者使用本品时，须注意本品含有苯丙氨酸。

【不良反应】可能出现高钙血症。个别出现上中腹饱满。

【用法与用量】口服：成人一次4～8片，一日3次，用餐期间整片吞服。对于肾小球滤过率低于每分钟20 ml的患者，本品配合一日不超过40 g（成人）的低蛋白饮食，可长期服用。

【制剂与规格】复方α-酮酸片剂：0.63 g（每片内含消旋酮异亮氨酸钙67 mg，酮亮氨酸钙101 mg，酮苯丙氨酸钙68 mg，酮缬氨酸钙86 mg，消旋羟蛋氨酸钙59 mg，L-赖氨酸醋酸盐105 mg，L-苏氨酸53 mg，L-色氨酸23 mg，L-组氨酸38 mg，L-酪氨酸30 mg。每片总氮量36 mg，总钙量约50 mg）。

重组人促红素[保（乙）]

Recombinant Human

Erythropoietin

【适应证】用于肾功能不全所致贫血，包括透析和非透析患者。

【注意事项】（1）未经透析的肾硬化病人，根据个人病情限定治疗，因它加速肾衰竭进展的可能性不排除。（2）下列情况慎用：心肌梗死，肺梗死，脑梗死，妊娠期及哺乳期妇女，慢性肝衰竭患者，有药物过敏史及有药物过敏倾向者，合并感染者宜控制感染后使用本品。（3）老年人注意监测血压及血细胞比容，并适当调整剂量及给药次数。（4）用药期间应定期检查血红蛋白（用药初期每星期1次，维持期每两星期1次）、血细胞比容、血清钾和磷。注意避免过度的红细胞生成（确认血细胞比容在36 vol%以下）。如发生血钾升高，应遵医嘱调整剂量。（5）治疗期间因出现有效造血，铁需求量增加。通常出现血清铁浓度下降，如果患者血清铁蛋白低于100 ng/ml，或转铁蛋白饱和度低于20%，应适当补充铁剂。（6）叶酸或维生素B12缺乏会降低本品疗效，铝过多会影响疗效。（7）严禁冷冻。

【禁忌证】【不良反应】见6.1.4。

【用法与用量】皮下注射或静脉注射，每周分2～3次给药，给药剂量需依据病人的贫血程度、年龄及其他相关因素调整。（1）治疗期：①血液透析患者推荐初始剂量每周100～150 U/kg，分2～3次给药。②非透析患者推荐初始剂量每周75～100 U/kg，分2～3次给药。若每周血细胞比容增加少于0.5vol%，可于4周后按15～30 U/kg增加剂量，最高不超过每周增加30 U/kg。血细胞比容应增加到30～33 vol%，但不宜超过36vol%。（2）维持期：如果血细胞比容达到30～33 vol%或（和）血红蛋白达到100～110 g/L，则进入维持治疗阶段，推荐将剂量调整到治疗剂量的2/3，然后每2～4周检查血细胞比容以调整剂量，避免红细胞生成过速，维持血细胞比容和血红蛋白的适当水平。（3）采用无菌技术，打开药瓶，将消毒针连接消毒注射器，吸入适量药液，静脉或皮下注射。如果为预充式注射器包装，拔掉胶盖，直接静脉或皮下注射。

【制剂与规格】重组人促红素注射液：①1 ml∶1 500 U；②1 ml∶2 000 U；③1 ml∶3 000 U；④1 ml∶4 000 U；⑤1ml∶6 000 U。

（其他见6.1.4）

药用炭[保（甲）]　作为吸附剂，可用于促进尿毒症性毒素的肠道排泄，以及食物及生物碱等引起的中毒及腹泻、腹胀气等。口服：①成年人一次0.9～3 g，一日3次。②儿童一次0.3～0.6 g，一日3次。（其他见3.8.1）

包醛氧化淀粉（包醛氧淀粉）[保（乙）]

Coated Aldehyde Oxystarch

【适应证】尿素氮吸附药，适用于各种原因造成的氮质血症、尿毒症。

【注意事项】（1）本品不与胃肠道黏膜直接接触，故无氧化淀粉的胃肠道不良反应。（2）偶见排便次数增多，减量可逐渐减轻。（3）药品受潮变黄后勿服用。（4）本品不宜与碱性药物同服，以免影响其吸附尿素氮的作用。

【用法与用量】口服：一次5～10 g，一日2～3次，于餐后用热开水浸泡后服，或用温水冲服，或遵医嘱。

【制剂与规格】包醛氧化淀粉粉剂：5 g。

阿魏酸哌嗪[保（乙）]

Piperazine Ferulate

【适应证】用于各类有镜下血尿和高凝状态的肾小球疾病，如肾炎、慢性肾炎、肾病综合征、早期尿毒症、冠心病、脑梗死和脉管炎等的辅助治疗。

【注意事项】本品禁与阿苯达唑类和双羟萘酸噻嘧啶类药物合用。

【禁忌证】对阿魏酸哌嗪类药物过敏者禁用。

【不良反应】尚未发现有关报道。

【用法与用量】口服：一次100～200 mg，一日3次。

【制剂与规格】阿魏酸哌嗪片：50 mg。