泌尿和男性生殖系统感染及其药物治疗

泌尿和男性生殖系统感染（urinary tract infection，UTI）可以根据感染发生部位分为上尿路感染如肾盂肾炎（pyelonephritis）和下尿路感染如膀胱炎（cystitis）、前列腺炎（prostatitis）、尿道炎（urethritis）、附睾炎（epididymitis）或睾丸炎（orchitis）。由于泌尿生殖系统的各个部分在一定程度上是相通的，因而一个部位的感染可能同时出现在另一个部位。

微生物致病源可以通过血行或淋巴途径致病，但多数UTI是由尿道上行所致，特别是肠道来源的致病菌如大肠埃希菌和其他肠道致病菌。致血行感染的病菌包括葡萄球菌属，念珠菌属，沙门菌和肺结核分枝杆菌等，也可以导致UTI。

8.9.1　 泌尿和男性生殖系统非特异性感染的药物治疗

可分为非复杂性下尿路感染，如膀胱炎、非复杂性肾盂肾炎及伴或不伴肾盂肾炎的复杂性泌尿生殖系统感染、泌尿脓毒血症、尿道炎和特殊的形式如前列腺炎、附睾炎和睾丸炎。

（1）上尿路感染的药物治疗

对于轻度和中度的患者给予口服氟喹诺酮类药物7日作为一线治疗。如果不适宜应用氟喹诺酮类药物，可用三代头孢菌素如头孢泊肟作为替代用药。如果有革兰阳性菌存在，推荐应用青霉素类加β内酰胺酶抑制药。如果病情严重，患者需要住院治疗。若不能口服，应该通过注射给药，如氟喹诺酮类药物、青霉素类加β内酰胺酶抑制药、三代头孢菌素或氨基糖苷类。病情改善后可以改为口服给药完成1～2周的疗程。

复发性UTI定义为过去的12个月中发生了3次或6个月内发生2次UTI。药物预防建议长期有规律睡前或性活动后服用抗菌药（表8-1）。起始治疗为4～6周，并且视病情进展调整用药时间。但预防用药并不能改变疾病的自然病程，停药后，有60%的患者发生复发。

对抗菌药物治疗无效的患者应进行全面泌尿系统检查，如发现伴有尿路解剖畸形或功能异常，应予以治疗。

表8-1　复发性UTI推荐用药（睡前服用）

（2）下尿路感染的药物治疗

如果怀疑下尿路感染，要进行尿常规检查以确定是否存在脓尿和血尿。传统诊断菌尿的标准是患者尿菌落计数超过105/ml。通常尿培养并不是十分必要，因为致病菌和药物敏感状况很容易预测。只有那些症状不典型的UTI患者需要接受尿培养检查，以发现一些非常见病菌。

推荐甲氧苄啶（TMP）、磺胺甲唑甲氧苄啶、喹诺酮类、β内酰胺酶抑制药、磷霉素和呋喃妥因等药（任选一种）。治疗期限方面，单剂量给药清除菌尿的疗效显著低于长期用药。长期用药通常有更好的治疗结果。但甲氧苄啶、磺胺甲唑甲氧苄啶、诺氟沙星，环丙沙星和氟罗沙星给药3日取得的临床效果与长期用药是一样的。

3日磺胺甲唑甲氧苄啶治疗方案被认为是标准治疗。也有近期的研究显示5～7日的疗程效果更好。3日喹诺酮类药物治疗方案取得的疗效与TMP-SMZ相同β内酰胺酶抑制药在治疗急性膀胱炎方面较上述2种药物差。有研究结果显示匹美西林一次200 mg、一日2次、连续日的疗效与诺氟沙星一次400 mg、一日次的疗效相同。总体上，第一代和第二代口服头孢菌素类不推荐作为治疗急性膀胱炎的一线治疗。但第三代口服头孢菌素如头孢泊一次200 mg、一日2次如同TMP SMZ一样安全有效。3～7日的磷霉素可以取得86.7%的清除菌尿疗效。建议5～7日疗程的呋喃妥因（一次50～100 mg一日4次）治疗急性膀胱炎。急性膀胱炎推荐用药见表8-2。

磷霉素[保（甲/乙）]

Fosfomycin

【适应证】用于对本品敏感的致病菌所引起的下尿路感染，如膀胱炎、尿道炎

【注意事项】肝病患者慎用。

【禁忌证】对本品过敏者。

【不良反应】常见腹泻、软便；偶见皮疹、恶心，停药后可消失。

【用法与用量】口服。成人一次5.631 g，一日1次，空腹服用。以适量水溶解后服，或遵医嘱。

【制剂与规格】磷霉素氨丁三醇散5.631 g（相当于磷霉素酸3 g）。

表8-2　急性膀胱炎推荐用药

匹美西林

Pivmecillinam

【适应证】用于泌尿系统感染，亦用于呼吸道感染、肠道感染以及伤寒等。

【禁忌证】应用前须做青霉素过敏试验，对过敏者禁用。

【不良反应】可见过敏反应，如荨麻疹、皮疹等，另可见恶心、呕吐、腹泻、腹部不适等反应。

【用法与用量】口服：①成人一日0.5～1 g，分2～4次给予；②儿童一日20～40 mg/kg，分3～4次给予，重症可加大剂量。

【制剂与规格】盐酸匹美西林片：0.25 g。

盐酸匹美西林胶囊：0.25 g。

8.9.2　 泌尿和男性生殖系统结核的药物治疗

泌尿和男性生殖系统结核多原发于肾结核，经尿液传播至输尿管、膀胱、前列腺、输精管和附睾等器官。确诊后即应给予常规抗结核药治疗。如被侵器官破坏严重，无法恢复和功能丧失者（包括全肾钙化的所谓自家肾切除的肾脏），宜在抗结核药物治疗2～4周后行病灶切除手术。术后仍需持续抗结核药物治疗，视病情应用6～12个月。由于结核菌易产生耐药，故主张联合用药。肾结核治疗过程中应观察输尿管梗阻状况，必要时放置内引流支架管，以保持疗效和功能。应用链霉素易发生纤维化瘢痕，引起尿路梗阻，故目前除急性期外一般不选用。

根据WHO建议，抗结核药物治疗是在开始2个月强化治疗基础上进行的。强化治疗为同时用3或4种药物（利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇或链霉素）以杀灭所有的结核杆菌。强化治疗后是4个月的持续治疗期。其间只用2种药物，常用利福平和异烟肼，可一周2～3次。另外泌尿、生殖系统结核药治疗是一线治疗，现在的治疗期限已经缩短到6个月，而不是40年前的24个月。只是在复杂的病例，治疗期限才延长到9～12个月。不容忽视的是，目前存在耐药菌株。大部分只耐1种药物，也有耐4种药物的菌种。如果发生了耐药的情况，就需要从二线用药中挑选替代用药（乙硫异烟胺、丙硫异烟胺、氟喹诺酮类、克拉霉素、环丝氨酸、紫霉素和卷曲霉素）。二线药的不良反应要比一线药大。治疗泌尿生殖系统结核的药物剂量见表8-3。

本节所涉及的抗结核药物见第9章感染疾病用药。