泌尿和男性生殖系统肿瘤及其药物治疗

相关内容见第10章肿瘤用药。

8.15.1　肾细胞癌及其药物治疗

肾细胞癌（renal cell carcinoma）仅占全身恶性肿瘤的2%～3%，却是泌尿、男性生殖系统中排序第二的常见恶性病变，根治性肾切除术仍是治愈肾细胞癌的唯一方法，但保留肾单位的肿瘤肾部分切除术的开展有越来越广泛的趋势。另外，随着技术的进步，有越来越多的上述手术是在腹腔镜下完成的。

（1）复发和转移性肾细胞癌的治疗比较困难，传统的放疗和化疗均不敏感。白细胞介素-2（IL-2）或干扰素-α（IFN-α）为转移性肾细胞癌（临床分期IV期）治疗的一线治疗方案，单药治疗的有效率为10%～20%。①白细胞介素-2（IL-2）大剂量治疗方案：白细胞介素-2 60万～72万U/kg，静脉注射15分钟，每间隔8小时给药1次，第1～5日，第15～19日。间隔9日后重复1次。②干扰素（IFN-α）治疗方案：干扰素（IFN-α）：一次900万U，肌内注射或皮下注射，每周3次。共12周。与单药治疗相比，IL-2联合IFN-α治疗只是增加不良反应的发生率，并未能提高患者的生存率。

（2）肾细胞癌对大多数化疗药普遍耐药，最近研究表明，单独使用吉西他滨-卡培他滨为治疗转移性肾细胞癌的常用化疗方案。①吉西他滨：成人单独推荐剂量为1 000 mg/m2，静脉注射，第1、8、15日，随后间歇1周，每4周重复1次。可依据患者的毒性反应相应减少剂量。②吉西他滨-卡培他滨方案：吉西他滨1 000 mg/ m2，静脉注射，第1，8，15日；卡培他滨830 mg/m2，口服，一日2次，连续21日每4周重复1次。

（3）近年来，针对肿瘤血管生成及肿瘤细胞生长信号通路上某些位点的靶向治疗药在晚期肾细胞癌的治疗方面获得进展，有望成为今后晚期肾细胞癌治疗的首选。国内已获准临床应用的有索拉非尼和舒尼替尼。

①索拉非尼：适用于治疗晚期肾细胞癌，口服，推荐剂量为一次400 mg，一日2次，不可与食物同服（宜在进食前1小时或进食后2小时服药）。若患者出现不良反应，给药剂量可降至400 mg，一日1次或隔日1次。

②舒尼替尼：该药是一种能够选择性地抑制多种受体酪氨酸激酶的新型靶向药品。抑制受体酪氨酸激酶被认为可经阻断肿瘤生长所需的血液和营养物质供给而“饿死”肿瘤并具有同时杀死肿瘤细胞的活性，即舒尼替尼结合了终止向肿瘤细胞供应血液的抗血管形成和直接攻击肿瘤细胞的抗肿瘤这两种机制。它既能直接攻击肿瘤，又无常规化疗的不良反应。舒尼替尼为治疗转移性肾细胞癌一线药；口服一次50 mg，一日1次，连续给药4周每6周重复1次。

8.15.2　肾母细胞瘤及其药物治疗

肾母细胞瘤（nephroblastoma）又称肾胚胎瘤、Wilms瘤，是小儿泌尿系统最常见的恶性肿瘤，发病高峰在3～4岁根据肾母细胞瘤的临床分期制订治疗方案，通常情况下，手术、放疗和化疗的联合治疗可以取得较好的疗效。对于早期局限性病变，可在肾切除术后进行辅助性化疗。对于局部晚期或已有转移的病变，可以在肾切除后进行腹部放疗加全身化疗对于巨大肿瘤可以在手术前先进行放疗和化疗，待肿瘤缩小后再做肾切除术。肾母细胞瘤对放疗比较敏感。肾母细胞瘤常用的化疗药包括：放线菌素D（ACD），长春新碱（VCR）和表柔比星。

常用化疗方案为：①长春新碱-放线菌素D（VCR+ACD方案）。长春新碱1.4 mg/m2，静脉注射，第1、8日；放线菌素D10～15μg/kg，静脉滴注，第1～5日。3周为1个周期。②长春新碱-多柔比星-放线菌素D方案（VCR+ADM+ACD）。长春新碱1.4 mg/ m2，静脉注射，第1、8日；多柔比星40 mg/m2，静脉注射，第1日；放线菌素D 10～15μg/kg，静脉滴注，第1～5日。3周为1个周期。

8.15.3　肾盂输尿管癌及其药物治疗

虽然肾盂输尿管和膀胱覆盖同样的黏膜上皮，但其恶性肿瘤的发病率明显低于膀胱。最常见的病理类型是移行上皮癌。部分肾盂输尿管癌（pelvic ureteral cancer）患者在发病的同时或先后会发生膀胱癌，多器官多病灶发病是尿路上皮细胞肿瘤的特点。手术是肾盂输尿管癌的首选治疗方法。由于肾盂输尿管癌容易多器官发病，手术切除范围应包括患侧的肾脏、全长输尿管及输尿管开口附近的膀胱壁。对发生转移或复发的晚期病变，可采取吉西他滨（GEM）加顺铂（DDP）的化疗，疗效与以往的M－VAP化疗方案（甲氨蝶呤、长春碱、多柔比星和顺铂）相同，但不良反应明显减轻。

常用化疗方案是：吉西他滨-顺铂（GC方案）：吉西他滨800 mg/m2，静脉滴注，第1、8、15日；顺铂70 mg/m2静脉滴注，第2日。4周为1个周期，连续3周期。

8.15.4　膀胱癌及其药物治疗

膀胱癌（bladder cancer）是我国泌尿、男性生殖系统最常见的恶性肿瘤，其发病与化工染料接触、吸烟、某些药物有关。男女发病比为3∶1，发病高发年龄为40～70岁。常见的病理类型也是移行细胞癌，腺癌和鳞状细胞癌较少见。膀胱癌的治疗以手术为主。对于没有肌层浸润且分化良好的表浅性病变，可以采取保留膀胱的经尿道肿瘤切除术。这种治疗方式虽然可以保留膀胱的生理功能，但存在很高的术后复发率，少数患者还会发生转移。为减少经尿道膀胱肿瘤切除术后的复发，需定期进行膀胱内灌注化疗，常用的灌注药物有丝裂霉素、吡柔比星、表柔比星等。卡介苗（BCG）也可用于膀胱灌注，而且效果优于前述化疗药物，但不良反应也更严重。如果膀胱肿瘤分化差，或者浸润肌层，或反复复发，则应行根治性膀胱切除加尿流改道或新膀胱术。放疗对膀胱癌有一定疗效。如果发生转移，可采用吉西他滨加顺铂的化疗方案。

8.15.4.1　局部化学治疗

（1）丝裂霉素：膀胱内给药。一次40 mg，溶于0.9%氯化钠注射液60 ml，一周1 次，6周为1个疗程；休息6周后复查若发现病变残存，可再灌注6周。

（2）吡柔比星：将本品加入5%葡萄糖注射液或注射用水10 ml溶解。用导尿管导尿后，15～30 mg溶成500～1 000μg/ ml的溶液，膀胱内注入，一周1次，6周为1个疗程。

（3）表柔比星：膀胱内给药，一次50～60 mg，一周1次，6周为1个疗程。

8.15.4.2　局部免疫治疗

卡介菌多糖核酸制剂：为预防膀胱癌局部复发的灌注用药。膀胱灌注，一次120 mg，悬浮在0.9%氯化钠注射液50 ml中，一周1次，连续6次。对由感染性疾病导致的发热或未知病因的发热者不得使用，对免疫力降低的婴儿或儿童慎用，对结核菌素反应强阳性的患者慎用。患有急性传染病（麻疹、百日咳、肺炎等）、急性眼结膜炎、急性中耳炎及对本品有过敏史者禁用。

8.15.4.3　全身化疗

（1）单药治疗：①顺铂Cisplatin（DDP）。②甲氨蝶呤Methotrexate（MTX）。③吡柔比星Pirarubicin（THP-ADM）。④多柔比星Doxorubicin（ADM）。⑤表柔比星Epirubicin（EPI）。⑥环磷酰胺Cyclophosphamide（CTX）。

（2）联合用药方案：①甲氨蝶呤+长春碱+多柔比星+顺铂（MVAP）。甲氨蝶呤30 mg/m2，静脉滴注，第1、15、22日；长春碱6 mg/m2，静脉滴注，第3、 15、22日；多柔比星30 mg/m2，静脉滴注，第2日；顺铂70 mg/m2，静脉滴注，第2日；4周为1个周期，连续2～4周期。②环磷酰胺-多柔比星-顺铂（CAP）。环磷酰胺650 mg/m2，静脉冲入，第1日；多柔比星50 mg/m2，静脉冲入，第1日；顺铂70～100 mg/m2，静脉滴注，第2日（加水化）。21～28日为1个周期，连续3周期。先用多柔比星，后用顺铂；在实施过程中将多柔比星剂量酌减，40 mg/m2较适合中国人的体质。③吉西他滨-顺铂（GC）。吉西他滨800 mg/m2，静脉滴注，第1、8、15日；顺铂70 mg/m2，静脉滴注，第2日。4周为1个周期，连续3周期。GC方案的耐受性和安全性明显优于MVAP方案，可作为转移性移行细胞癌的标准方案。

8.15.5　前列腺癌及其药物治疗

前列腺癌（prostate cancer）在我国的发病率呈明显上升趋势。对于病灶尚局限在前列腺内的早期患者，可以根据患者的年龄及身体情况选择根治性前列腺切除术、前列腺放射性粒子植入术或是外照射治疗，均可获得满意疗效。对于已发生转移或复发的患者，可采取内分泌治疗。切除睾丸或注射黄体生成素释放激素（LHRH）类似物（如戈舍瑞林、亮丙瑞林），抑制睾丸产生雄激素，使血清睾酮水平下降，抑制前列腺癌的生长。对于肾上腺产生的少部分雄激素，可以采用抗雄激素类药（氟他胺等）。早期内分泌治疗效果良好，但经过一段时间之后，前列腺癌会再次进展，进入激素非依赖阶段，这时需采取化疗。以多西他赛为基础的方案为治疗激素非依赖性前列腺癌的一线方案。磷酸雌莫司汀也对激素非依赖前列腺癌有一定作用。针对前列腺癌易发生骨转移的特点，应用双磷酸盐类药物可以减少骨相关事件的发生。

8.15.5.1　内分泌治疗药

氟他胺　用于前列腺癌。口服，一次250 mg，一日3次。本品一般与促黄体激素释放激素类似物联合应用。且本品先使用7～10天后再开始使用促黄体激素释放激素类似物。（其他见10.3.2.3）

比卡鲁胺[保（乙）]

Bicalutamide

【适应证】与黄体生成素释放激素（LHRH）类似物或外科睾丸切除术联合应用于晚期前列腺癌的治疗。

【注意事项】（1）本品广泛在肝脏代谢。有数据表明，严重肝损害的病人药物清除可能会减慢，由此可能导致蓄积，所以本品对有中、重度肝损伤的病人应慎用由于可能出现肝脏改变，应考虑定期进行肝功能检测。主要的改变一般在本品治疗的最初6个月内出现，严重的肝功能改变很少见于本品的治疗，如果出现严重改变应停止本品治疗。（2）本品对肾损害病人无需调整剂量。（3）本品显示抑制肝酶CYP3A4活性。因此当与主要由CYP3A代谢的药物联合应用时应谨慎。（4）本品不会影响病人驾驶及操作机器的能力。

【禁忌证】儿童、妇女、对本品过敏者

【不良反应】常见面部潮红、瘙痒乳房触痛和男性乳房女性化，可随睾丸切除术减轻；少见腹泻、恶心、呕吐、乏力和皮肤干燥；偶见肝功能异常（ALT及AST升高、黄疸）；极少见肝衰竭。

【用法与用量】口服：用于前列腺癌成年男性包括老年人一次50 mg，一日次，用本品治疗应与LHRH类似物或外科睾丸切除术联合应用。如与LHRH类似物联合治疗时，本品就先用7～10天后再开始使用LHRH类似物。

【制剂与规格】比卡鲁胺薄膜衣片50 mg。

亮丙瑞林　用于前列腺癌。成人每4周次，皮下注射，醋酸亮丙瑞林3.75 mg。（其他见12.7）

戈舍瑞林　适用于可用激素治疗的前列腺癌。成人在腹部皮下注射戈舍瑞林3.6 mg，每28日1次。用植入剂，一次植入10.8 mg，每3个月植1次。（其他见12.7）

曲普瑞林　适用于可用激素治疗的前列腺癌。对前列腺癌作为去势治疗，每月肌内注射1次本品控释剂3.75 mg。（其他见12.7）

8.15.5.2　化疗药

雌莫司汀[保（乙）]

Estramustine (EM)

【适应证】用于晚期前列腺癌，尤其为激素难治性前列腺癌，对于预后因素显示对单纯激素疗法疗效差的患者，可作为一线治疗。

【注意事项】（1）肝肾功能损害患者慎用。（2）妊娠和哺乳期妇女不宜使用。（3）血栓性静脉炎、血栓形成或有血栓栓塞病史（尤其是与雌激素治疗相关时）、与高血钙症有关的骨代谢疾病、脑血管及冠状动脉疾病以及溃疡病的患者均需慎用。（4）用药期间应监测血压、肝功能。（5）本品是以雌二醇17磷酸酯为载体的一种氮芥类烷化剂。已知雌二醇及氮芥均能致突变，故正在进行治疗的男性应采取避孕措施。（6）由于本品可能使糖耐量降低，当接受本品治疗时，糖尿病患者应仔细监测。（7）由于本品可引起体液潴留，故接受本品治疗的病人有报道出现已存在的或初发的周围性水肿加剧、充血性心脏疾患加剧，体液潴留还可能影响一些其他症状，如癫、偏头痛或肾功能不全，因此需要仔细观察。（8）由于含雌激素的药物可影响相关的内分泌系统及肝功能，所以相应的实验室指标也会受影响。（9）服用本品时，不可与奶制品或含钙药物同服。

【禁忌证】已知对雌二醇或氮芥类药物过敏者，严重肝脏、心血管疾病者，缺血性、血栓栓塞性或体液潴留所引发的并发症。

【不良反应】（1）心血管系统：常见体液潴留，充血性心力衰竭，心脏缺血性疾病包括心肌梗死、血栓栓塞、高血压。（2）胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻，尤其在治疗的最初2周。（3）肝-胆系统：肝功能受损、ALT及AST和胆红素增高。（4）血液系统：偶见贫血、白细胞减少和血小板减少。（5）内分泌系统：常见男子女性化乳房和阳痿。（6）中枢神经系统：偶见肌无力、抑郁、头痛、意识混乱和嗜睡。（7）其他：有报道出现过敏反应包括皮肤过敏性皮疹及血管神经性水肿。

【用法与剂量】口服：用于前列腺癌，一次280～420 mg，一日2次，餐前1小时或餐后2小时服。如服3～4周后无效，应立即停药；如有效可按原剂量继续服用，共3～4个月。

【制剂与规格】磷酸雌莫司汀胶囊：140 mg。

多西他赛　适用于前列腺癌进一步发展，进入激素非依赖阶段，这时需采取化疗，以多西他赛为基础的方案为治疗激素非依赖性前列腺癌的一线方案。只能用于静脉滴注。（1）所有病人在接受多西他赛治疗期前均必须口服糖皮质激素类药物，如地塞米松，在多西他赛滴注一天前服用，一日16 mg，持续至少3日，以预防过敏反应和体液潴留。（2）临用前将本品以所提供的溶媒溶解，轻轻振摇混合均匀，将混合后的药瓶室温放置5分钟，然后检查溶液是否均匀澄明，根据计算病人所用药量，用注射器吸入混合液，注入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液的注射瓶或注射袋中，轻轻摇动，混合均匀，最终浓度不超过0.9 mg/ml。（3）本品的推荐剂量为75 mg/m2静脉滴注1小时，每3周1次。（其他见10.3.1.5）

8.15.5.3　联合化疗方案

多西他赛-泼尼松（DP方案）：多西他赛75 mg/m2，静脉滴注，第1日；泼尼松口服，一次5 mg，一日2次，第1～21日。每3周重复1次。

8.15.6　睾丸肿瘤

睾丸肿瘤（testicular cancer）并不常见，发病高峰在30岁左右，是青壮年男性最常见的实体恶性肿瘤。主要分为精原细胞瘤和非精原细胞瘤，而非精原细胞瘤则又分为胚胎癌、畸胎瘤、畸胎癌、绒癌和卵黄囊瘤。根治性睾丸切除加低剂量放疗是精原细胞瘤的标准治疗，而非精原细胞瘤的常规治疗是根治性睾丸切除加腹膜后淋巴结清扫术。如果腹膜后转移淋巴结较大，可以先行化疗，然后再进行腹膜后淋巴结清扫术。标准的睾丸肿瘤化疗方案为顺铂、长春碱和博来霉素。对于膈上转移性或局部巨大病变，化疗能够治愈80%的患者。

8.15.6.1　睾丸精原细胞瘤

氮甲　用于治疗睾丸精原细胞瘤（testicular seminoma），疗效较突出。近期有效率91.3%，其中治后肿瘤消失及显著缩小的约63.8%。睾丸精原细胞瘤：成人一日剂量为150～200 mg每千克体重3～4 mg），分3～4次或睡前1次口服（与氯丙嗪或异丙嗪在睡前同服可减轻不良反应），总剂量6～8 g为1个疗程。（其他见10.3.1.1）

8.15.6.2　睾丸非精原细胞瘤

（1）单药治疗：①顺铂Cisplatin（DDP）（疗效最佳）。②长春瑞滨Vinorelbine（VLB）。③博来霉素Bleomycin，BLM，治疗睾丸非精原细胞瘤。成人一次15～30 mg（1.5万～3万U），用0.9%氯化钠注射液2～3 ml溶解，深部肌内注射，一周2～3次。如遇显著发热时，可适当减少剂量，1个疗程总量为300～400 mg（30万～40万U）。静脉注射剂量同上，溶于0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液10～20 ml中缓慢注射。

（2）联合化疗方案。①顺铂-依托泊苷-博来霉素（PEP）：该方案为治疗睾丸晚期非精原细胞瘤的一线治疗方案。顺铂20 mg/m2，静脉滴注，第1～5日依托泊苷120 mg/m2，静脉滴注，第1、3 5日；博来霉素15 mg/m2，静脉冲入，第2、9、16日。3周重复1次，连续3～4周期。②顺铂-长春瑞滨-博来霉素（PVP）。适用于预后不良的I期非精原细胞瘤，已侵及精索或睾丸，切除后瘤标仍持续升高者；ⅡA～Ⅳ期的非精原细胞瘤晚期难治的肿瘤复发或用药无效，采用挽救性化疗方案。顺铂：一日20 mg/m2静脉滴注，第1～5日；长春瑞滨2 mg/ kg，静脉滴注，第2日；博来霉素30 mg/m2，静脉冲入，第2、9、16日3周为1个疗程，连续4个疗程。

8.15.7　阴茎癌

95%以上的阴茎癌为鳞状细胞癌，基底细胞癌、恶性黑色素瘤和色素痣等类型少见。阴茎癌的治疗以外科切除为主，根据病变的大小和部位采取保留器官的局部切除、阴茎部分切除或阴茎全切尿道会阴造口术。对于有腹股沟淋巴结转移的患者，应进行腹股沟淋巴结清扫术。对于发生远处转移的患者，顺铂/5-FU或博来霉素/长春碱/甲氨蝶呤方案的化疗对阴茎癌有一定效果。

常用顺铂-氟尿嘧啶（FP）方案顺铂100 mg/m2，第1日，静脉滴注0.小时；氟尿嘧啶1 000 mg/m2，静脉滴注第1～5日。每3周重复1次。