12.6.1 功能失调性子宫出血及其药物治疗
功能失调性子宫出血（dysfunctional uterine bleeding，简称功血）是由于下丘脑-垂体-卵巢轴、神经内分泌机制失常引起卵巢性激素分泌失调所致的异常子宫出血，分为无排卵性和排卵性两类。
12.6.1.1 无排卵性功能失调性子宫出血及其药物治疗
（1）青春期功血：月经失去规律性，间隔时间时长时短，一般出血时间长，不易自止；可引起严重贫血或休克。治疗原则应用常规止血药，最主要应用性激素调整月经周期。
用于止血。①复方口服避孕药一次1片，每6～8小时1次。血止后每3日递减1/3直至维持量（一日1片），共21日。②雌激素：结合雌激素，口服，1.25 mg，或微粒化雌二醇2 mg，每4～6小时1次，血止连续3日后减量1/3，此后每3日减量1/3，直到维持量每日1次，待血红蛋白水平和患者一般情况允许时加用孕激素；苯甲酸雌二醇，肌内注射，首剂2 mg，每4～6小时1次，血止后开始减量，每3日以1/3递减，直到维持量一日1 mg，改用口服雌激素片剂，当血红蛋白＞100 g/L时，可考虑加用孕激素引起撤退性出血；结合雌激素，肌内注射，25 mg，每4～6小时可重复1次，一般用药2～3次，次日给予口服结合雌激素，一日3.75～7.5 mg，并逐渐减量，持续21日，第11日起加用孕激素。适用于贫血严重，血红蛋白＜80 g/L患者。③孕激素：黄体酮注射液20 mg，肌内注射，一日1次，共3～5日，酌情加用止血药3～5日以减少撤退性出血；地屈孕酮，口服，一次10 mg，一日2次，连续5～7日。黄体酮胶囊，一日200 mg，3～5日；醋酸甲羟孕酮，口服，一日6～10 mg，连续5～7日。注意事项为患者的血红蛋白＞80 g/L才可以此法止血。最常选用天然黄体酮。对青春期发育中的下丘脑-垂体-卵巢轴作用较强，不作为首选药物。④左炔诺孕酮宫内缓释系统：患者无生育要求，可在月经第7日内将其放入宫内，作用可维持5年。
用于调整月经周期。①口服避孕药，血止后，周期性使用口服避孕药（去氧孕烯/炔雌醇片、孕二烯酮/炔雌醇片），一日1片，21日为1个周期，连续3个周期，停药后观察月经。②雌、孕激素序贯法：用结合雌激素，一次0.625 mg，一日1次，21日为1个周期，最后10日同时服用孕酮制剂如甲羟孕酮4 mg，一日2次，连续使用3～6个周期。③孕激素：在撤退性出血第15日起，使用孕酮制剂如地屈孕酮，一日10～20 mg，或甲羟孕酮一日4～12 mg，分2～3次；连续10～14日为1个周期，使用3～6个周期。
用于促排卵。①有生育要求者可用氯米芬，也适用于对于垂体轴功能低落的闭经者。可先给予雌孕激素替代治疗3个周期，再应用氯米芬促排卵；氯米芬无反应的患者可以采用尿促性素（HMG）。②如为高泌乳素血症所致无排卵，应选用溴隐亭，一日5～7.5 mg，需定期复查PRL浓度，以调整剂量。用法：第1周一次1.25 mg，每晚1次；第2周一次1.25 mg，一日2次；第3周，一日晨服1.25 mg，每晚服2.5 mg；第4周后一次2.5 mg，一日2次，连续3个月为1个疗程。
（2）围绝经期功血：多见于40岁以后至绝经前妇女。应用激素类药物前，应注意除外子宫颈、子宫内膜、子宫肌瘤等器质性病变。①孕激素，适用于血红蛋白＜70 g/L患者。炔诺酮，一次5 mg，每8小时1次，血止后逐步减量，每3日减1次，减量不应超过1/3，至维持量一日2.5～5 mg，血止后21日停药；甲羟孕酮6～8 mg，每8小时1次，依上法递减至维持量一日4～6 mg，共10～12日；口服短效避孕药去氧孕烯/炔雌醇片或孕二烯酮/炔雌醇片，起始剂量一次2～4片，每6～8小时1次，血止后逐步减量，每3日减1次，减量不应超过1/3，血止后维持21日左右。用药注意事项为有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及35岁以上吸烟的女性不宜应用。②雄激素：丙酸睾酮，一日50 mg，肌内注射，总量小于每月300 mg。③雌、孕激素联合用药，用法，在撤退性出血的第5日起口服短效避孕药。④孕激素月经后半周期用药：在撤退性出血的第16日起一日肌内注射黄体酮20 mg，共5日；口服甲羟孕酮每日10 mg，共10日；口服地屈孕酮，一日20 mg，分2次，连续10日。⑤左炔诺孕酮宫内缓释系统。
12.6.1.2 排卵性月经失调的药物治疗
排卵性月经失调多发生在育龄妇女，应根据不同临床表现予以治疗。①月经过多，指连续数个周期经期出血量多（＞80 ml），月经周期和经期都正常。止血药氨甲环酸适用于无避孕要求或不愿激素治疗者。左炔诺孕酮宫内缓释系统。②经间出血（围排卵期出血）是由于发育中卵泡夭折引起血雌二醇波动，波动或排卵前血雌二醇下降过多或内膜对血雌二醇波动过于敏感而引起，表现为经期≤7日，血停数日后又出血，量少，持续3～5日。可应用止血药对症治疗。③经前出血：排卵后黄体酮一日20 mg，肌内注射，共7～10日；排卵后绒促性素（HCG）一日1 000 U，一日1次肌内注射，共5～7次；HCG一日2 000 U，隔日1次肌内注射，共3～4次。促排卵可应用氯米芬。④子宫内膜不规则脱落，表现为月经延长；应用黄体酮、氯米芬。
12.6.2 绝经综合征及其药物治疗
绝经综合征指妇女绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理症状。表现为月经紊乱、潮热、出汗、心悸、头痛、失眠、焦虑不安、抑郁、记忆力下降、阴道干燥、尿痛、排尿困难、骨质疏松等。
（1）治疗方法为对症治疗，可应用艾司唑仑、口服谷维素、激素替代（HT及补充钙剂和维生素D。HT注意事项①有无使用雌激素禁忌证，如乳腺癌、子宫内膜癌、生殖道异常出血、6个月内活动性血栓病、肝肾功能异常、脑膜瘤等②有子宫者必须加用孕激素10～12日③使用最低有效剂量。④进行HT的妇女至少每年就诊1次，包括体格检查、病史的更新、相关实验室检查和影像学检查以及对生活方式的探讨，以评价是否可以继续使用HT。
（2）激素类药物：①雌激素，如结合雌激素、戊酸雌二醇、尼尔雌醇、17β雌二醇（片剂）、17β-雌二醇（皮肤贴剂每1～2周更换1次）。②孕激素，如醋酸甲羟孕酮、黄体酮胶囊、左炔诺孕酮宫内缓释系统、地屈孕酮。③组织选择性雌激素活性调节剂，如替勃龙。④选择性雌激素受体调节剂（SERM），如雷洛昔芬口服一日60 mg，预防骨质疏松，长期应用有发生静脉血栓的可能。
（3）给药途径及方案：①口服，雌激素＋周期性孕激素（雌、孕激素序贯法）雌激素+连续性孕激素，每日同时口服雌激素及孕激素，不发生撤退性出血，但有不规则点滴出血，适用于绝经多年妇女单用雌激素治疗，适用于子宫已切除者②胃肠道外途径：经阴道给药，结合雌激素软膏、雌三醇软膏，主要用于治疗下泌尿生殖道局部低雌激素症状，经皮肤给药包括皮肤贴膜和涂胶，主要为17β-雌二醇，一周1～2次。
（4）不良反应及危险性：①子宫出血，多为突破性出血，必要时诊刮排除子宫内膜癌。②性激素不良反应，如乳房胀痛、白带增多、头痛、抑郁、高脂血症等③长期单用雌激素可增加子宫内膜癌的危险。④乳腺癌和绝经后HT的相关程度仍存在争议，有研究认为，雌、孕激素联合治疗超过5年乳腺癌的风险增加。
12.6.3 多囊卵巢综合征及其药物治疗
本病原因不明，临床表现为月经稀发或闭经、多毛、肥胖、卵巢多囊样改变根据高雄激素、B超可见一侧或双侧卵巢直径2～9 mm的卵泡≥12个和（或）卵巢体积≥10 ml，以上3个标准中占有2项，即可诊断。治疗以调整内分泌紊乱、保护子宫内膜、促使妊娠为主。
（1）调整内分泌紊乱用药：①降低雄激素治疗，主要采用短效口服避孕药，可以选择皮质激素泼尼松或地塞米松。②调节血糖代谢异常，如二甲双胍（见5.1.2.1）。
（2）保护子宫内膜用药：黄体酮、短效口服避孕药。
（3）促使妊娠用药：促排卵治疗药物氯米芬、尿促性素（HMG）。
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