银屑病的治疗

银屑病（psoriasis）俗称牛皮癣。皮损特点是表皮增生和脱屑，好发于肢体伸侧和头皮，严重时可泛发全身。治疗前，首先应使患者了解银屑病是一个慢性复发性皮肤病，虽然治疗方法很多，但目前尚无一个一劳永逸根治的方法。首先应教育患者正确对待疾病，对有思想负担的患者，应进行心理治疗。治疗方法的选择应根据病期、皮损范围、性质、部位、年龄等因素而定。对于轻症、限局性银屑病患者，采用局部治疗即可；对于皮损较为广泛、慢性斑块型银屑病患者，除外用药外，可配合光疗如窄波紫外线照射。对急性进行期的点滴型银屑病患者，不能采用有刺激性的外用药；对于泛发性重症银屑病、红皮病型银屑病、泛发性脓疱型银屑病、关节病型银屑病的患者，则应由皮肤科专科医师诊治，需要采用系统用药，包括糖皮质激素、免疫抑制药、维A酸类及生物制剂等。

16.6.1　局部治疗药物

银屑病的外用药治疗，常用的有水杨酸维生素D3衍生物、煤焦油、地蒽酚、糖皮质激素制剂及维A酸类药物等。

常用的维生素D3和同系物有卡泊三醇、骨化三醇和他卡西醇，具有影响细胞分裂和分化的作用。此类药物无异味也不污染衣服，因而较焦油或地蒽酚制剂更能被患者接受。

外用糖皮质激素是治疗银屑病的有效药物。应遵循以下原则：（1）适用于皮损局限、处于静止期的银屑病。对局限性斑块或肥厚的皮损、掌跖部位的银屑病可外用强效激素，必要时可采用封包疗法。也可先用10%水杨酸软膏，去除增厚的角质层后，再用糖皮质激素制剂。（2）面部、皮肤皱褶部位的皮损可外用弱效至中效糖皮质激素制剂。不能使用强效及超强效糖皮质激素制剂。（3）头皮银屑病通常鳞屑较多，且较厚、黏着，可先用水杨酸等角质剥脱剂，之后用中强效糖皮质激素，可选用溶液。（4）不能大面积、长期使用糖皮质激素，尤其是强效及超强效的制剂，以免药物经皮吸收产生系统性不良反应。即使局部外用，连续用药不应超过2周，以避免局部不良反应的发生。为此，糖皮质激素常与其他治疗药物交替使用。（5）超强效外用激素仅用于银屑病损害，应在专业医师指导下使用。尽管超强效激素可以短期内控制银屑病皮损，但停药后易复发。

对于外用糖皮质激素的禁忌证，注意事项，不良反应，用量用法请参阅糖皮质激素（见5.4.4）。

16.6.2　光疗

光疗（phototherapy）包括单纯以中波紫外线（UVB）、窄波紫外线（NB-UVB）照射，及外用或内服光敏剂甲氧沙林后照射长波紫外线（UVA）（即光化学疗法，PUVA）。其中窄波紫外线照射方法简单、安全有效，目前采用较多。光疗是治疗银屑病的一个有效疗法，尤其适用于皮损泛发、慢性静止期的银屑病患者。对于应用局部治疗无效的中重症银屑病也可使用。光疗应在专业医师的指导下进行。过高的剂量可造成严重的全身及皮肤反应，甚至可激惹银屑病。

16.6.2.1　光化学疗法

UVA照射联合补骨脂素（PUVA）。口服或局部外用补骨脂素以增强紫外线照射的作用。PUVA对多种类型的银屑病有效，包括局限性掌跖脓疱型银屑病。早期不良反应包括光毒性和瘙痒。口服补骨脂素（详见白癜风部分）可有消化道的不良反应，如恶心、呕吐等。服药后应注意光防护。长期治疗由于高累计剂量可加速皮肤老化、增加白内障及皮肤肿瘤，尤其是鳞状细胞癌发生的风险。

16.6.2.2　窄波紫外线疗法

窄波紫外线疗法为波长311 nm的紫外线照射。由于无须服药，照射时间短，治疗后无须光防护，治疗效果不亚于PUVA，因此近年来得到广泛应用。

16.6.2.3　联合治疗药物

光疗可配合煤焦油、地蒽酚或维生素D3衍生物外用，以提高疗效。

16.6.3　系统治疗药物

系统治疗应在皮肤科专科医师指导下进行。系统治疗用于重症、泛发、对外用药治疗效果不好、顽固的寻常型银屑病及脓疱病型、关节病型和红皮病型银屑病系统用药主要包括：维A酸类，免疫抑制药如环孢素、甲氨蝶呤，系统性糖皮质激素及生物制剂等。本处只介绍它们在银屑病方面的应用，详细请参阅相应部分。

（1）依曲替酸是阿维A酯在体内的代谢产物，生物活性强，主要用于银屑病的治疗，一般在服药2～4周后起效，最佳疗效多在治疗4～6周后获得。需要特别指出的是阿维A有致畸性，育龄女性治疗前必须排除妊娠的可能性，治疗中和停药后2年内要采取有效的避孕措施，同时应定期监测肝功能和血脂浓度。

（2）免疫抑制药

甲氨蝶呤[保（甲）]　是一种代谢类抗肿瘤药，属细胞周期特异性药物，主要作用于细胞周期的S期。内服可应用于皮损泛发其他方法治疗效果不佳、顽固的银屑病患者。第一种用药方法为每周分次剂量方案（即36小时疗法），每周共服用7.5 mg方法为每12小时服用2.5 mg，连续服用3次。第二种用药方法为一周1次方案一次口服10～15 mg，持续服用，以达到最佳临床疗效。期间可对剂量作适当调整。达到最佳疗效后，服药剂量应减少服用间期应延长。对本药过敏、妊娠期妇女、严重肝肾功能不全者、有骨骼抑制者禁用，有感染性疾病者、消化性溃疡或溃疡性结肠炎者慎用。甲氨蝶呤常见的不良反应为，肝损害，AST及ALT升高，可出现黄疸，长期内服可导致肝细胞坏死，肝纤维化甚至肝硬化；白细胞和血小板减少，长期内服可引起骨髓抑制；胃肠道不适，常见食欲缺乏，出现口腔炎等。因此，在服药期间必须定期检查肝肾功能、血尿常规等。对长期服用者应予特别注意，必要时做肝穿刺、骨骼穿刺检查。（其他见10.3.1.2）

环孢素[保（甲）]　是一种T淋巴细胞功能调节药，主要用于预防器官移植后发生的排斥反应。在皮肤科该药可用于自身免疫性疾病，如天疱疮、大疱性类天疱疮、有肾损害的系统性红斑狼疮等患者。对顽固难治、皮损广泛的寻常型银屑病及脓疱病型、关节病型和红皮病型银屑病可内服环孢素，方法为一日3～5 mg/kg，达到最佳疗效后逐渐减量。对本药过敏、有严重心肺疾患、未控制的高血压患者，妊娠及哺乳期妇女禁用；肝肾功能不全、患有感染性疾病、高血压患者（已控制），年龄＞65岁者慎用。本药不能与氟康唑、酮康唑等同时服用。常见的不良反应有食欲缺乏、肾功能受损（包括血清肌酐、尿素氮升高）、高血压、电解质紊乱等，长期服用可出现牙龈肿胀、多毛等。服药期间应定期检查肝肾功能、血尿常规、血电解质水平、血压等，同时应监测本药的血药浓度。（其他见8.8）

雷公藤多苷[基（基），保（甲）]　体外试验表明有较强的抗炎作用和免疫抑制作用，可用于结缔组织病如红斑狼疮、皮肌炎、白塞病、血管炎、各型银屑病等。口服，一次10～20 mg，一日3次。（其他见7.1.2.3）

依那西普　用于关节病型银屑病，也用于对系统治疗包括环孢素和甲氨蝶呤及光疗无效的成人重症斑块型银屑病、不能耐受系统治疗或对系统治疗有禁忌证的成人重症斑块型银屑病。成人推荐剂量为一次25 mg，一周2次皮下注射，注射部位可为大腿、腹部和上臂；儿童推荐剂量为一周400μg/kg，最大剂量为50 mg，分2次皮下注射。如在12周治疗后，效果仍然不佳，应停止使用。（其他见7.1.2.4）

卡泊三醇[保（乙）]

Calcipotriol

【适应证】寻常性银屑病。

【注意事项】这类药物吸收可影响体内钙代谢，禁用于钙离子代谢异常患者，也不宜长期、大面积使用，以免增加高钙血症的风险。软膏制剂避免用于面部；妊娠期妇女慎用。不能与水杨酸制剂合用。用后应洗去手上残留药物，以避免刺激正常皮肤。

【禁忌证】对本品过敏者或钙代谢失调者应禁用。

【不良反应】局部皮肤刺激症状，可出现红斑、烧灼感、瘙痒等症状，还可引起光敏反应。

【用法与用量】（1）软膏外用，一日1～2次，一周用量不应超过100 g。（2）搽剂用于头皮银屑病，一日1～2次，一周用量不应超过60 ml，儿童不建议使用。

【制剂与规格】卡泊三醇软膏：1g∶50μg（0.005%）。

卡泊三醇搽剂：1 ml∶50μg。

他卡西醇

Tacalcitol

【适应证】寻常性银屑病。

【注意事项】尚未有血清钙值上升的临床报道，但因本品为活性维生素D3制剂，与类似药品如活性型维生素D3外用制剂合用或大剂量涂抹时有血清钙值上升可能性。另外，还有引起伴随高钙血症的肾功能低下的可能性。因此，在与类似药制剂合用或大剂量给药时，应注意观察血清钙及尿液中的钙含量和肾功能状况如肌酸酐、BUN等。不用于眼角膜、结膜。妊娠期妇女慎用。

【禁忌证】对本品成分有过敏者禁用。有钙代谢性疾病者禁用。

【不良反应】局部皮肤刺激症状如红斑、瘙痒等。

【用法与用量】外用：一日1～2次，一日用量不应超过10 g。

【制剂与规格】他卡西醇软膏：1 g∶ 2μg（0.000 2%）。

煤焦油[保（乙）]

Coal Tar

【适应证】头部银屑病、脂溢性皮炎以及去除头皮屑。

【注意事项】应避免用于眼及黏膜部位，避免用于皮肤破溃部位。有光敏作用，不用于面部。不用于急性渗出、糜烂性皮损及皮肤感染部位。

【禁忌证】对焦油类过敏者禁用；光敏性皮肤病患者禁用。

【不良反应】局部皮肤刺激症状如红斑、瘙痒等。焦油刺激可产生毛囊炎；偶见皮肤过敏。

【用法与用量】（1）外用于患处，一日1～2次。（2）搽剂可代替香波用于头皮银屑病，一周3～4次。

【制剂与规格】煤焦油洗剂：1%。

地蒽酚[保（乙）]

Dithranol

【适应证】寻常性斑块状银屑病。

【注意事项】避免用于眼周和皮肤敏感部位。避免接触眼及黏膜部位。不能用于皮肤破溃处。不能用于面部、外阴部及皮肤皱褶部位。用药后应立即洗去手上残留药物，以防刺激皮肤。本药治疗应从低浓度、小面积及短疗程开始，根据皮肤的耐受性及皮损反应，逐渐增加浓度、扩大用药面积及增加药物接触时间。用药期间若邻近正常皮肤出现红斑、灼热等反应，应降低药物浓度、减少给药次数及药物存留时间。

【禁忌证】对地蒽酚类化合物过敏者禁用，对脓疱性银屑病患者禁用。

【不良反应】主要的不良反应是对皮肤有刺激作用，引起发红、灼热、瘙痒等症状。指甲可染为红褐色，并使衣物染色。

【用法与用量】治疗应从低浓度如0.1%开始，根据耐受程度逐渐增加药物浓度如0.25%、0.5%、1.0%，最高可至3%。一般每日晚上涂药，次日清晨洗去，白天涂润肤药以保持皮肤润泽。对较厚的皮损，可先用角质溶解药，再用本品。

【制剂与规格】地蒽酚软膏或地蒽酚蜡棒：①0.05%；②0.1%；③0.25%④0.5%；⑤1.0%；⑥2%；⑦3%。

他扎罗汀

Tazarotene

【适应证】寻常性斑块状银屑病及寻常痤疮。

【注意事项】应避免接触眼睛及其他黏膜部位；不能用于擦烂区、头皮毛发覆盖处、湿疹化皮肤；不能用于急性皮炎湿疹类皮肤病；使用后应立即洗净手上残留的药物；治疗期间避免过度暴露于紫外线包括阳光、日光浴、PUVA或UVB治疗用药同时不应使用可致皮肤干燥的药物或化妆品。育龄妇女在用药前需确认未妊娠服用具有光敏性药物的患者慎用。

【禁忌证】（1）孕妇、哺乳期妇女及近期有生育愿望的妇女禁用。（2）对本品或其他维A酸类药物过敏者禁用。

【不良反应】局部刺激较为多见，表现为瘙痒、烧灼感、红斑、脱屑、皮炎皮肤干燥等；偶见刺痛和皮肤发红、皮肤干燥和疼痛。若不能耐受则应及时停药。

【用法与用量】每天睡前半小时左右局部外用1次。将凝胶均匀涂于皮损上轻轻揉搽。外用面积不应超过体表面积的20%。18岁以下儿童及65岁以上老人不推荐使用。

【制剂与规格】他扎罗汀凝胶①15 g∶15 mg；②30 g∶30 mg。

阿维A [保（乙）]

Acitretin

【适应证】（1）严重的银屑病，包括红皮病型银屑病、脓疱型银屑病等（2）其他角化性皮肤病。

【注意事项】育龄妇女在开始阿维A治疗前2周内，必须进行妊娠试验，确认妊娠试验为阴性后，在下次正常月经周期的第2日或第3日开始用阿维A治疗在开始治疗前、治疗期间和停止治疗后至少2年内，必须使用有效的避孕方法，避免妊娠。治疗期间，应定期进行妊娠试验如妊娠试验为阳性，应立即与医师联系共同讨论对胎儿的危险性及是否继续妊娠等。在阿维A治疗期间或治疗后2个月内应避免饮用含乙醇的饮料，并忌酒。在服用阿维A前和治疗期间，应定期检查肝功能。若出现肝功能异常，应每周检查。若肝功能未恢复正常或进一步恶化，必须停止治疗，并继续监测肝功能至少3个月。对有脂代谢障碍、糖尿病、肥胖症、酒精中毒的高危患者和长期服用阿维A的患者，必须定期检查血清胆固醇和三酰甘油。对长期服用阿维A的患者，应定期检查有无骨异常。正在服用维A酸类药物治疗及停药后2年内，患者不得献血。治疗期间，不应使用含维生素A的制剂或保健食品，应避免在阳光下过多暴露。

【禁忌证】妊娠及哺乳期妇女及2年内有生育计划的妇女禁用。对阿维A或其他维A酸类药物过敏者禁用。严重肝肾功能不全者、高脂血症者，维生素A过多症或对维生素A及其代谢物过敏者禁用。

【不良反应】主要和常见的不良反应为维生素A过多综合征样反应，主要表现为：（1）皮肤瘙痒、感觉过敏、光过敏、红斑、干燥、脱屑、甲沟炎等。（2）唇炎、鼻炎、口干等。（3）眼干燥、结膜炎等。（4）肌痛、背痛、关节痛、骨增生等。（5）神经系统：头痛、步态异常、颅内压升高、耳鸣、耳痛等。（6）其他：疲劳、厌食、食欲改变、恶心、腹痛等。（7）实验室异常：可见ALT、AST、碱性磷酸酶、三酰甘油、胆红素、尿酸、网织红细胞等短暂性轻度升高，也可见高密度脂蛋白、白细胞及磷钾等电解质减少，继续治疗或停止用药，改变可恢复。

【用法与用量】本品个体差异较大，剂量需要个体化，才能取得最大的临床治疗效果，同时不良反应最小。（1）开始治疗：阿维A治疗应为一日25 mg或30 mg，作为一个单独剂量与主餐一起服用。如果经过4周治疗效果不满意，又无毒性反应，每天最大剂量可以逐渐增加至70 mg。（2）维持治疗：治疗开始有效后，可给予一日25～50 mg的维持剂量。维持剂量应以临床效果和耐受性作为根据。一般来说，当皮损已充分消退，治疗应该停止。复发可按开始治疗的方法再治疗。（3）其他角化性疾病：角化性疾病的维持剂量为一日10 mg，最大为一日50 mg。

【制剂与规格】胶囊：每丸10 mg。