慢性风湿性瓣膜病

【概述】　急性风湿热多起病于学龄儿童，当发展为慢性风湿性心脏病时多数已是成年人。风湿热反复发作经过1～2年的时间可发展为风湿性瓣膜病。二尖瓣关闭不全为儿童期慢性风湿性瓣膜病最常见的病变，二尖瓣狭窄与二尖瓣关闭不全常同时存在。

【临床表现】

1．二尖瓣关闭不全

（1）症状：轻者可无症状，反流量大者有乏力、气短、心悸、苍白及心力衰竭表现。

（2）体征：心前区饱满，心尖搏动范围增大，心尖部可闻及Ⅱ级以上收缩期吹风样杂音，杂音向左腋下及背部肩胛骨下传导，响度与反流量不成比例。

2．二尖瓣狭窄

（1）症状：轻者无症状，重者根据病理生理，临床上大致分为左房代偿期、左房衰竭期及右房衰竭期3个阶段。患儿有乏力、气短，甚至有端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难。

（2）体征：口唇轻度发绀，面颊潮红，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，并有二尖瓣开瓣音。

3．主动脉瓣关闭不全

（1）症状：患儿可正常活动而不感体力限制，或觉心前区有强烈的搏动感。夜间侧睡时可听到脉跳和颈动脉的搏动。

（2）体征：胸骨左缘第3～4肋间可闻及高调泼水样舒张期杂音。有脉压扩大、水冲脉、股动脉枪击音及毛细血管搏动征阳性。

4．辅助检查

（1）X线检查：①二尖瓣关闭不全见心脏增大，以左心房、左心室为主。可有肺淤血表现，但不如二尖瓣狭窄严重。②二尖瓣狭窄见左心房、右心房和右心室增大。肺淤血表现。③主动脉关闭不全见心影增大，以左心室为主。主动脉弓突出，搏动强烈。

（2）超声心动图：①二尖瓣关闭不全见左心房、左心室增大，可显示瓣叶不能密合，脉冲多普勒可显示反流和程度。②二尖瓣狭窄见左心房大，左心室不大，E－F斜率减低。二尖瓣叶增厚，开放受限。③主动脉关闭不全见左心室后壁及室间隔运动增强。

（3）心电图检查：①二尖瓣关闭不全见轻者可正常。反流量大可有左心室增大。病程较久左心房很大者，可发生心房颤动。如继发肺动脉高压，右心室亦可增大。②二尖瓣狭窄见左心房，右心房及右心室增大。③主动脉关闭不全见左心室扩大。

【治疗原则】

1．一般治疗原则　积极控制和预防链球菌感染，防治风湿活动，注意预防感染性心内膜炎。

2．药物治疗原则

（1）预防链球菌感染：注射长效青霉素，如青霉素过敏，可选用红霉素。

（2）心力衰竭：给予利尿药及改善心功能药物治疗。洋地黄应用小剂量，是一般常用剂量的1／3～1／2。增强心肌收缩力的药物亦可选用多巴酚丁胺。二尖瓣关闭不全，主动脉关闭不全引起心力衰竭时，减低心脏后负荷的药物卡托普利的效果好。

处　　方

1．长效青霉素　120万U肌内注射，每月1次。如青霉素过敏，红霉素30～50mg／（kg·d），分3次服用，连续服用5～7d。

2．心力衰竭　①多巴酚丁胺5～10μg／（kg·min），静脉滴注；②卡托普利1～2mg／（kg·d），分2～3次口服，剂量逐步增加；③心律失常：见相关章节。

【注意事项】　患儿在病程漫长的岁月中，如遇病情突有加重，应考虑①风湿又活动；②发生感染性心内膜炎；③长期应用利尿药所致的低血钾、低钾低氯性碱中毒或低钠血症；④各种治疗无效时，应考虑肺梗死的存在。