急性病毒性脑炎

【概述】　是由各种病毒引起的中枢神经系统感染性疾病，病情轻重不等。轻者可自行缓解，危重者呈急进性过程，可导致死亡及遗留后遗症。病毒性脑炎多由肠道病毒，虫媒病毒，常见传染病病毒以及单纯疱疹病毒所致。

【临床表现】

1．症状和体征　病前可有上呼吸道或胃肠道等前驱症状。常表现为发热、头痛、呕吐、精神异常或意识障碍。以脑炎为主者，除烦躁不安、嗜睡、精神错乱外，常出现昏迷、惊厥，肢体瘫痪、视觉障碍，有的伴颅神经麻痹，常有肌张力增高，巴氏征等锥体束征阳性。以脑膜炎为主者，头痛、呕吐比较明显，精神异常和意识障碍比较轻微，颈项强直、克氏征和巴氏征等脑膜刺激征阳性。严重者可有脑疝，或因脑干受损出现中枢性呼吸衰竭和脑性休克。

2．辅助检查

（1）血常规：白细胞总数正常或偏低。

（2）脑脊液：外观清亮，压力多数增高。白细胞数轻度增加，早期以中性粒细胞为主，但很快转为以淋巴细胞为主。蛋白质轻度增高，糖含量正常。部分病人，脑脊液中除蛋白质含量轻度增高外，常规检查基本正常。

（3）病原检查：从脑脊液中分离出病毒，可明确病原。分别测定病人急性期和恢复期的双份血清，若特异性抗体滴度呈4倍以上升高，则有助于对相应病毒感染的诊断。

（4）头颅CT：可发现脑水肿、脑膜炎、脑软化灶等。

（5）脑电图：为多灶性、弥漫性高频或低频慢波表现。

【应鉴别的疾病】

1．流行性脑脊髓膜炎　该病诊断主要依靠流行病学资料和细菌学检查结果。若病人表现有瘀斑，则流行性脑脊髓膜炎可能性较大。瘀斑涂片查细菌有助于明确诊断。

2．瑞氏综合征　伴有发热、昏迷和惊厥的瑞氏综合征很难与重症病毒性脑炎鉴别，但瑞氏综合征有血氨增高、血糖含量减低和血转氨酶活性增高的典型改变，而病毒性脑炎脑脊液白细胞数量和蛋白含量增加，糖含量正常，有助鉴别。

3．结核性脑膜炎　该病一般起病缓慢，有结核接触史及其他部位结核病灶，脑脊液外观呈毛玻璃样，细胞数多＜500×106／L，以淋巴细胞为主，糖含量和氯化物含量降低，蛋白质含量增高，普通细菌学检查阴性，抗酸染色找到分枝杆菌可确诊。

【治疗原则】

1．一般治疗原则　保证足够的能量和营养供应，注意水和电解质平衡。

2．药物治疗原则

（1）抗病毒治疗

①阿昔洛韦：该药为核苷类抗病毒药。对单纯疱疹病毒、水痘－带状疱疹病毒、巨细胞病毒均有抑制作用。其不良反应包括一过性血清肌酐升高、皮疹、血尿、低血压、头痛等，滴速过快、用量过大可出现一过性肾功能障碍。

②更昔洛韦：该药为核苷类抗病毒药，能抑制病毒DNA的复制。对巨细胞病毒的抑制作用比阿昔洛韦强50倍。主要用于巨细胞病毒性脑炎。可出现白细胞减少等不良反应，当中性粒细胞绝对值＜500×106／L时禁用。

③干扰素α－2b：该药具有广谱抗病毒作用，与细胞表面受体结合，诱导细胞产生多种抗病毒蛋白，抑制病毒在细胞内繁殖。口服不被吸收，仅能肌内或皮下注射，基本不能透过血－脑脊液屏障。可有发热、乏力、头晕等不良反应。有严重心、肝、肾功能不全和骨髓移植者禁用。

（2）肾上腺皮质激素：同第一节。

（3）甘露醇：同本章第一节。

处　　方

1．抗病毒治疗　①阿昔洛韦：每次5～10mg／kg，8h1次，疗程为7d；②更昔洛韦：每次5mg／kg，1～2／d，疗程为7～14d；③干扰素α－2b：4岁以下，100万U；4岁以上，300万U；肌内或皮下注射，1／d，一般连用3d。

2．地塞米松　每次0．2～0．4mg／kg，6h1次。

3．20%甘露醇注射液　每次0．5～1．0g／kg，于15～30min内静脉推注或快速静脉滴注，6～8h1次。

4．对症处理　包括控制惊厥、感染性休克及DIC等参见相关章节。

【注意事项】

1．抗病毒药物多有白细胞减少的不良反应，尤其多种抗病毒药物联合应用时，故需动态监测白细胞数量的变化。

2．单纯疱疹病毒引起的脑炎预后较差，不少存活患儿留有不同程度的后遗症。

（姜丽红）