【概述】 糖尿病是体内胰岛素缺乏或胰岛素功能障碍所致糖、脂肪和蛋白质代谢异常的全身性慢性疾病。儿童时期糖尿病是指＜15岁的儿童发生糖尿病者。儿童原发性糖尿病主要分为两类：①1型糖尿病：是以胰岛B细胞破坏、胰岛素绝对缺乏所造成的糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱的一类糖尿病，95%儿童期糖尿病属此类型；②2型糖尿病：是一类胰岛B细胞分泌胰岛素不足和（或）靶细胞对胰岛素不敏感（胰岛素抵抗）所致的糖尿病，儿童时期发病较少，但近年来随着儿童肥胖症发病率的增多，2型糖尿病在儿童的发病率有所增加。
【临床表现】
1．症状 起病较急，部分患儿常因感染或饮食不当而诱发。典型表现为三多一少症状，即多饮、多尿、多食和体重减轻。多尿常为首发症状，如夜尿增多，甚至发生遗尿，较大儿童突然出现遗尿应考虑有糖尿病的可能性。病史较长的年长儿，可有消瘦、精神不振、倦怠乏力等体质显著下降的情况。以酮症酸中毒为首发症状者占20%～30%，年龄越小酮症酸中毒的发生率越高。可突然发生恶心、呕吐、厌食或腹痛、腿痛等症状，严重者出现神志改变。
2．体征 无并发症者除消瘦一般无阳性体征，有些患儿可出现相应并发症的体征。①糖尿病酮症酸中毒：表现为精神萎靡、意识模糊甚至昏迷，不规则深长呼吸，有酮味，节律不整，口唇樱红，皮肤弹性差，眼窝凹陷，甚至休克等；②生长障碍：典型者称Mauriac侏儒，表现为面色苍白、皮肤增厚、腹部膨隆、肝大，可有库欣病样面容；③糖尿病肾病：表现为水肿、蛋白尿及高血压等。
3．辅助检查
（1）血糖：空腹血糖≥7．0mmol／L；随机血糖≥11．1mmol／L。
（2）尿糖阳性；糖尿病酸中毒时可测出尿酮体。
（3）糖化血红蛋白（HbAlc）可反应红细胞半衰期即60d内的血糖平均水平。正常人＜6%，未治疗的患者常大于正常的2倍以上。糖化血红蛋白＞9%时发生糖尿病微血管并发症的危险增加。
（4）葡萄糖耐量试验（OGTT）：一般1型糖尿病不需做葡萄糖耐量试验，仅用于无明显症状、尿糖偶尔阳性而血糖正常或稍增高的患儿。通常采用口服葡萄糖法：试验当日从0时起禁食，于清晨8时取空腹血测血糖和胰岛素浓度，之后立即口服葡萄糖1．75g／kg（最大量不超过75g），3～5min内服完；再于口服葡萄糖糖后60min，120min，180min分别采血测血糖和胰岛素浓度。正常人空腹血糖＜6．2mmol／L，口服葡萄糖120min后血糖＜10．0mmol／L，糖尿病患儿120min血糖＞11．1mmol／L，血胰岛素峰值也低下。
【应鉴别的疾病】
1．肾性糖尿 它可以是独立的先天疾患或者是范科尼综合征，由于严重的金属中毒所致的肾小管功能紊乱，摄入某种药物或先天性代谢紊乱的一种表现。以上任何一种紊乱并发呕吐、腹泻或摄入食物不当等因素时，即可出现饥饿性酸中毒，并与糖尿病的酸中毒相似。但缺乏高血糖，就可排除糖尿病的可能性。重要的是认识到不是所有的糖尿都是葡萄糖，半乳糖血症、戊糖尿和果糖尿有时也需考虑为可能的诊断。
2．糖尿病酮症酸中毒 必须与酸中毒和（或）其他原因所致的昏迷相鉴别；这些原因包括低血糖、尿毒症、胃肠炎伴有代谢性酸中毒、乳酸性酸中毒、水杨酸中毒、脑炎和其他颅内损害。
【治疗原则】
1．一般治疗原则
（1）糖尿病患儿的教育及心理治疗：应贯穿于糖尿病诊治的整个过程，对患儿进行糖尿病知识的普及及心理教育。使患儿树立战胜疾病的信心。住院期间应对家长进行糖尿病知识的教育。首先是治疗的必需技能，如胰岛素注射、饮食安排，血糖及尿糖监测等，针对患儿及家长的焦虑、恐惧、紧张情绪等进行细致的解释和安慰，长期治疗控制好血糖的重要性等，糖尿病教育应逐步加深内容，使患儿及家长配合治疗，达到良好的控制效果，以防止、延缓并发症的发生和发展。
（2）饮食治疗：糖尿病与营养关系密切，过多的摄入热量以及肥胖均是2型糖尿病发病率增加的重要因素。高蛋白摄入、微量元素缺乏等与1型糖尿病发生有关。1型糖尿病的饮食控制是为了使血糖控制在要求达到的范围内。饮食应根据个人的口味和嗜好，制定相应的食谱，且必须与胰岛素治疗同步进行。热量要满足儿童生长发育和日常生活的需要。每日所需热量＝4184＋年龄×（290－420）kJ［1000＋年龄×（70－100）kcal］。年龄偏小、较瘦的儿童应选择较高的热量，＜3岁儿童用每岁418．4kJ（100kcal），随年龄而递减；而年龄偏大、较胖，特别是青春期女孩则宜用较低的热量，可每岁209．2～251．0kJ（50～60kcal），总热量≤8 368kJ／d（≤2000kcal／d）。运动量特大者可用较高热量，热量的分配为：糖类占50%～55%；蛋白质占15%～20%；脂肪占25%～30%。
食物成分中蛋白质应以动物蛋白为主；脂肪应选用含不饱和脂肪酸的植物油。每日最好摄入足够的蔬菜或含纤维素较多的食物。每日每餐的热量分配应基本固定，可以分为早餐占1／5，午餐和晚餐各占2／5，每餐中留少量作为餐间点心，并按时定量进餐。不能按时进餐时必须测餐前血糖调整胰岛素或进餐量。
（3）运动治疗：运动对糖尿病患儿至关重要。糖尿病患儿应每天安排适当的运动，运动前减少胰岛素的用量或运动后适当加餐，以防止发生低血糖。运动可以提高胰岛素的敏感性，降低血糖，增加能量消耗，减少肥胖的发生，调节血脂，增强体质等，对糖尿病的治疗和并发症的防治有一定意义。在酮症酸中毒时不宜进行任何运动。
2．药物治疗原则
（1）胰岛素治疗：胰岛素是1型糖尿病治疗的最主要的药物。根据胰岛素的种类及作用时间可分为短效普通胰岛素（RI）、中效珠蛋白胰岛素（NPH）和长效鱼精蛋白胰岛素（PZl）。根据血糖（有条件的可测定早晨空腹及早餐后2h，午餐后2h，晚餐后2h及睡前的全血血糖）和尿糖检测结果按需调整胰岛素剂量。
（2）胰岛素的调整：早餐前用量：参照前1d上午第一段尿糖及午餐前尿糖或血糖进行调整；午餐前用量：参照前1d第二段尿及晚餐前尿糖进行调整；晚餐前用量：参照第三段尿和睡前尿糖进行调整；睡前用量：参照第四段尿及次日早餐前尿糖进行调整。
短、中效胰岛素混合治疗的调整：早餐前RI及晚餐前RI调整：同上述RI的调整方法。
（3）注射部位：双上臂前外侧、大腿前外侧、腹壁等部位为宜。应按顺序成排轮换注射，每针每行间距均为2cm。以防止长期在同一部位注射发生局部皮下组织的纤维化或萎缩。
处 方
1．新患儿开始治疗时可用RI 0．5～1．0U／（kg·d）；年龄＜3岁者用0．25U／（kg·d），总量分3～4次注射。每次于进餐前20～30min皮下注射。参考残余B细胞功能，如空腹C肽过低者及病程较长者，早餐前用量偏大，中、晚餐前用量可相等。
2．混合胰岛素（RI／NPH）治疗每日可注射2次，早餐前注射量占总量的2／3，晚餐前占1／3，一般RI与NPH之比不大于1∶3，残余B细胞功能较好者可用30∶70，一般用50∶50者效果好。先抽取短效胰岛素，再抽取中效胰岛素。用混合胰岛素治疗者，若午餐前血糖经常≥11．2mmol／L，可在午餐前加用小量RI（2～4U）。
短效与长效胰岛素（RI／PZl）混合治疗：儿科应用较少，一般用于病程较长、使用胰岛素剂量较多及需要长效胰岛素提供胰岛素基础量的患儿，可以在RI 1d注射3～4次的基础上，在早餐前或晚餐前的则中加入PZI混合注射；二者的比例需根据患儿的具体情况进行个体化调整。一般需RI∶PZI≥4∶10。
【注意事项】
1．糖尿病患儿应做好家庭记录，包括：饮食、胰岛素用量，血糖，尿糖、尿酮体的检查结果及参加活动等情况，有助于每次门诊复查时医生根据病情变化及早采取治疗措施。
2．胰岛素过量可使血糖过低，其症状使血糖降低的程度和速度而定。注意必须降低血糖性昏迷与严重酮症酸血症相鉴别。有时在低血糖后可出现反跳性高血糖，即Somogyi反应。若睡前尿糖阴性，而次晨尿糖强阳性。参考使用胰岛素剂量，应想及夜间可能有低血糖症，此时应试行减少胰岛素剂量，切勿再加大胰岛素剂量。
（杨箐岩）
参考文献
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［5］ 杨箐岩．儿童常见病家庭用药指南．天津：天津科技翻译出版公司，2002
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