抗感染治疗

肝胆外科患者围手术期的抗感染治疗主要是预防和治疗手术后的胆道、腹腔、伤口和肺部的感染性并发症。

（一）肝胆外科患者常见的病原菌及耐药情况

病原菌的构成因病种、地区和医院不同而有所不同，总的来说，革兰阴性杆菌占60%～65%，革兰阳性球菌占30%～35%，真菌所占比率很小。目前外科感染最常见革兰阴性致病菌是大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌和不动杆菌属，常见的革兰阳性致病菌是葡萄球菌和肠球菌。表2-1为北京大学人民医院2008年1～6月份分离的常见细菌情况。

表2-1　北京大学人民医院外科病区2008年1～6月份分离的常见细菌

近年来，细菌对抗生素的耐药率不断上升，其耐药性在不同地区、不同医院可有较大差异，经常性的药敏监测可为临床用药提供合理的指导。外科医师在选择药物时，应主要参考本地区、本医院的药敏监测结果。表2-2和表2-3为北京大学人民医院2008年1～6月份分离细菌的耐药情况。

表2-2　北京大学人民医院外科病区常见革兰阴性杆菌对常用抗生素的敏感性（%）

表2-3　北京大学人民医院外科病区常见革兰阳性球菌对常用抗生素的敏感性（%）

（二）手术部位感染的预防性抗生素治疗

随着无菌术和抗菌药物的发展，手术后感染的发生率正在下降，但感染仍属手术的常见并发症之一，对患者的预后具有重要的影响，患者留住重症监护病房时间增加60%，需再次住院治疗的可能性增加5倍，死亡的危险性增加2倍。因此，在外科领域中，预防性的抗感染治疗有助于降低手术后伤口感染的发生率，减轻患者痛苦、降低医疗费用，同时对延缓细菌耐药性的加重也有重要意义。

手术部位感染是指围手术期发生在手术切口、手术入径及手术脏器的感染（如切口感染、腹膜炎、胆道感染、肝脓肿等）。最常见致病菌是葡萄球菌（金葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌）和肠道杆菌（大肠埃希菌、克雷伯菌属等）。肝胆外科患者由于肝功能损伤、手术涉及胆道或肠道、手术时间长、营养不良等问题，多需给予预防性抗感染治疗。

理想的预防性治疗是确保在整个手术切口开放期间或有细菌污染危险时，在血清、组织和创口中有足够浓度的恰当抗菌药物。这些药物必须能有效地杀灭在特定手术期间可能污染的细菌，以期达到预防手术切口、手术部位及可能发生的术后全身性感染的目的，并且对患者安全，对医院而言能满足卫生经济学要求。根据现有的研究资料，专家组认可的给药方法是术前60min开始静脉给予抗菌药物。手术时间长者可重复给药。如使用万古霉素、氨基苷类或喹诺酮类等抗菌药物，为减少快速滴注给药可能发生的不良反应，应在术前120min给药。虽然有研究显示在麻醉诱导期给予抗菌药物安全、有效，但抗菌药物是否需要在手术切开前滴注完毕尚未达成共识。

多数研究结果显示，在手术切口缝合后继续预防性使用抗菌药物并无必要，而且预防性使用抗菌药物时，单剂给药与多剂给药相比效果并无明显差异。此外，延长预防性抗菌药物的应用与耐药菌的出现密切相关。鉴于上述研究结果，目前大多数专家推荐的手术部位感染预防性用药持续时间是术后24h，少数专家建议用药应持续至术后72h。

抗生素原则上应选择广谱、高效（杀菌剂而非抑菌剂）、安全、价廉的抗生素。β-内酰胺类抗生素最符合上述条件。肝胆外科手术，主要感染病原菌为革兰阴性杆菌，多使用第二代、第三代头孢类（如头孢呋辛、头孢曲松等），因头孢哌酮经胆道排泄，胆汁中可以获得更高的药物浓度，在胆道感染的预防中较其他药物更有优势。腹部手术易有厌氧菌感染，需要同时覆盖肠道杆菌及厌氧菌，可在第二代、第三代头孢基础上加用甲硝唑或替硝唑。革兰阴性杆菌（大肠埃希菌、克雷伯菌属）对喹诺酮类耐药率高，不宜作为预防性用药。万古霉素一般不作预防性用药，除非有特殊适应证。

由于β-内酰胺类药物是预防手术部位感染最常用的药物，而且有研究显示病史记载的药物过敏发生率远高于真正药物过敏的发生率。因此，首先必须仔细询问病史，分析患者是否真的对β-内酰胺类药物过敏及严重程度，以免限制药物的选择范围。

（三）经验治疗

寻找病原菌对于医师来说，是十分重要的。但培养细菌和药敏实验至少需要3d，即使最好的实验室里，败血症的血培养阳性率也不过30%左右。从目前的临床实际来看，外科感染的抗菌治疗一般都是在尚未获得细菌培养和药物敏感实验结果的情况下开始，属经验性用药。在给予经验性抗感染治疗前，应迅速完成必要的临床检查和实验室检查，包括采集病原微生物标本，如血、痰、体液的标本，并及时送检。

在经验性治疗中，医师根据感染的部位、性质，估计是哪一类细菌引起，以及该类细菌可能对哪些抗菌药敏感的基础上，选择恰当药物，并参考药效学及药动学参数，合理制订用药方案。杀菌作用呈时间依赖性的青霉素类和头孢菌素类抗生素，用药间隔时间不能太长，对中度感染，宜每8h给药一次，对重度感染，应每6h甚至4h给药一次。杀菌作用呈浓度依赖性的氨基糖苷类抗生素和喹诺酮类抗菌药，由于其同时具有较长的抗菌后效应，集中给药更为合理，目前主张这两类药物应由以往的每日给药两次改为将全天剂量一次给予。

重症感染患者的经验治疗，要贯彻“重拳出击，全面覆盖”的方针，即突破用药逐步升级的框框，选用强有力的广谱抗生素作为起始治疗，覆盖肝胆外科术后感染最常见的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、葡萄球菌及肠球菌，阻止病情恶化。针对革兰阴性菌，通常选用的抗菌药物包括第三代、第四代头孢菌素（如头孢他啶、头孢吡肟等），添加β-内酰胺酶抑制药的广谱青霉素（如哌拉西林/他唑巴坦）或头孢菌素（头孢哌酮/舒巴坦），喹诺酮类（如莫西沙星），以及碳青霉烯类（如亚胺培南或美罗培南）；对于怀疑阳性菌感染者，可考虑给予万古霉素或替考拉宁，肾功能不全者可给予力奈唑烷；怀疑真菌（主要是白色念珠菌）感染常选用氟康唑，若怀疑其他真菌（如曲霉菌），宜用伊曲康唑或伏立康唑，肝肾功能不全者可选用卡泊芬净或米卡芬净。

（四）针对性治疗

如果获得细菌培养及药敏实验结果，就要重新审视原有用药方案，进行目标（针对性）治疗，但要避免盲目根据结果对号入座，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对所有青霉素类和头孢类抗生素都耐药，即使化验结果敏感也不主张使用，宜直接使用万古霉素。

抗菌治疗要坚持以临床为主的原则。临床效果好的，不要轻易放弃原有方案；效果确实不好，要分析原因，采取对策，如加大剂量或增加给药次数以加强抗菌力度，联合用药以加大对细菌的覆盖面，选用能在感染组织中形成较高浓度的抗生素，可疑合并真菌感染时行抗真菌经验治疗等。特别注意是否存在必须进行干预的外科情况，积极寻找感染灶，必要时进行引流、清创或其他外科处理。急性感染症状消失，体温和白细胞计数正常3d，可以停药。如果基本控制住感染，可以考虑停用或减少广谱、高效的药物，而改用相对窄谱、价廉的药物，直到感染完全消除。抗真菌治疗疗程应适当延长，一般至少应用两周。