远端脾静脉-肾静脉分流术

尽管Rex手术是一种较理想的手术方式，小儿门静脉高压症不能完全都用Rex手术治疗，对于肝实质病变（肝纤维化、胆汁淤积性肝硬化等）引起的门静脉高压，以及累及肝内肝门静脉的CTPV就不能用Rex手术治疗。但是内镜下硬化注射或环套结扎治疗方法疗程长、消化道出血复发率高，并且解决不了脾功能亢进的问题；而常规采用的断流手术不但要切除脾脏，而且再出血的复发率高，远端脾静脉-肾静脉分流术（Warren手术）属于选择性分流术式，由Warren首次报道，临床效果良好。

（一）手术适应证与禁忌证

1．手术适应证　①门静脉高压诊断明确；②反复消化道出血、脾大、脾功能亢进，上消化道造影显示，胃底食管静脉曲张；③肝功能好，Child-Pugh评分对肝功能进行评价为A或B级；④脾静脉直径6．0mm以上，排除左肾静脉狭窄畸形；⑤手术时机选择在发生消化道出血至少在1个月以上，血红蛋白＞80g/L。

2．手术禁忌证　①肝功能差，Child-Pugh评分对肝功能进行评价为C级；②脾不大，脾静脉直径＜6．0mm，左肾静脉狭窄畸形；③刚刚发生消化道出血，血红蛋白＜70g/L。

（二）手术要点

患儿仰卧位，上腹肋缘下偏左横切口。腹腔探查后，首先经小肠系膜三级静脉和汇入脾静脉的胃网膜左静脉分支插管，以开放式的水柱管分别测定肠系膜上静脉和脾静脉的压力，然后以4ml/s的速度同时向两血管内注入76%的泛影葡胺20ml摄片，行肝门静脉和脾静脉造影。切开胰腺上下缘的腹膜至胰尾的脾门处，将胰腺上下缘及背侧游离。将胰腺向上翻起，暴露其后壁，可见被膜下的脾静脉。切开脾静脉表面处的胰腺被膜，结扎切断与胰腺之间的细小静脉分支，将胰腺内走行的脾静脉完全游离，远端至脾静脉与肠系膜上静脉汇合处，近端至脾门。为了有效控制万一出现的脾静脉游离时大出血，首先在胰尾处将脾静脉和脾动脉游离，环套止血带，以备出现出血时控制脾静脉的血流。将脾静脉距肠系膜上静脉0．5～1．0cm处切断，结扎或用5-0Prolene线缝合闭合肠系膜上静脉侧的断端，用血管夹（哈巴狗血管夹）阻断脾静脉的近端。切开脾结肠韧带，暴露左肾静脉，结扎左肾上腺静脉。用心耳钳阻断肾静脉的前侧壁，根据脾静脉的直径鱼口状剪开肾静脉的前侧壁，将脾静脉与肾静脉端侧吻合。用6-0Prolene线连续缝合后壁和间断缝合前壁，针距和缘距1．0mm左右。如果吻合口轻度渗血，以盐水纱布压迫1～2min，多可止血；对于较大的渗血，以6-0Prolene线缝闭瘘口。脾静脉顺畅无扭曲，吻合处血管无折压、无缩窄，吻合口内膜平滑外膜无内翻视为吻合技术满意。之后，结扎胃冠状静脉、胃左静脉和胃网膜左静脉而保留胃短血管，同时贯穿缝扎胃底壁内的血管（进针深度为胃壁的肌层和黏膜下层，不穿过黏膜层）。最后再次测量肠系膜上静脉和脾静脉的压力。

（三）手术创新点及难点

1．小儿门静脉高压症治疗方法，存在争议较大，食管静脉硬化注射或环套结扎方法需要反复多次实施，疗程长，再发出血率高，特别是解决不了脾功能亢进问题。各种断流手术术后再出血的发生率可达85%，单纯脾切除术术后再出血的发生率达90%，且可引起致命的脾切除术后败血症；肝门静脉阻塞通道仍未解决。非选择分流手术为主，如脾-肾分流术、肠-腔吻合术等，但是再出血率较高。

2．Warren远端脾肾静脉分流术没有增加儿童门静脉高压症的手术治疗风险，该手术可以显著降低脾静脉系统的压力［作者的一组病例由28．5cmH2O下降到（13．5±4．7）cmH2O］，而没有明显降低肝门静脉的压力［作者的一组病例由（28．9±4．8）cmH2O到（23．8±3．9）cmH2O］，这样保留了肝门静脉系统处于一定的高压状态，保证了肝血流的灌注。保证了肝门静脉的高压状态灌注和肝脏营养，同时保留了胆汁酸的肝肠循环和对结肠吸收毒素的解毒作用。

（四）风险提示及意外处理

1．小儿的静脉细小，脾肾静脉吻合口长期通畅是手术成功的关键，手术前要通过超声检查明确脾静脉的形态和口径，口径越大，说明脾脏静脉的血流量大，分流效果好，吻合口的梗阻可能发生率低，因此作者把手术适应证的选择标准定为脾大，脾静脉通畅并且直径在6mm以上的病例。有学者主张Warren手术后常规应用低分子右旋糖酐肝素，但是因为手术创面大，有术后渗血的风险。

2．术中游离脾静脉是远端脾肾静脉分流术的难点。首先，游离胰腺必须充分，这样才能把胰腺背面向前翻起，暴露脾静脉，另外脾静脉包埋于胰腺之中，其行程中接收6～12支，来自胰腺的细小分支，这些分支直径一般为1～2mm，管壁极薄，非常容易撕裂延及脾静脉主干，出现因肝门静脉压力过高而引起的大出血。手术可以先从相对游离的脾静脉近端开始，剪开脾静脉表面的胰腺被膜，使其向外膨起，有利于辨别静脉壁与周围组织的界限和来自胰腺的分支。静脉分支很短，要用细尖的纹式钳环周游离，先套以细丝线，两端结扎后再断离这些细小的静脉分支。如果先断离后结扎，因静脉分支极短，难以容纳两把止血钳，而且容易在切断静脉后结扎时造成静脉撕裂和结扎线脱落。

3．如果脾静脉在分离过程中撕裂出血，可立即收紧脾动脉和近端脾静脉的止血带，同时术者左手将胰腺的根部夹紧于拇指和示指间即可控制出血，以无损伤尼龙线准确缝合裂口。