胆囊结石病与手术创新

（一）诊断

1．临床诊断　典型胆囊结石病例可依据进食高脂餐后诱发或无诱因突然发生胆绞痛，伴右肩背放射痛和Murphy征阳性等胆囊炎表现做出诊断。但大多数患者要结合B超等影像学手段才能确诊。

2．影像学诊断

（1）B超检查：是首选手段，敏感性及特异性均大于90%。不但能肯定有无结石，还能对结石的数量、性质、胆囊壁的厚度、腔内有无肿物及胆总管是否扩张等情况提供有用资料。但肥胖及肠胀气对诊断有一定干扰。

（2）口服胆囊造影：能同时显示胆石轮廓并观察胆囊收缩功能。口服碘番酸3g后经胃肠吸收，肝细胞摄取并向胆道排泄，在胆囊内浓缩方可显影。上述任何环节发生障碍均影响结果。单剂量不显影者，可服用双倍量复查，仍不显影者便能诊断胆囊疾病，准确性98%。黄疸患者慎用。

（3）放射性核素扫描：用于急性胆囊炎的诊断（以注射放射性核素4h内胆囊是否显影为界），准确性95%。

（4）CT检查：根据结石的图像及CT值，能对胆固醇（＜50Hu）及胆色素（＞50Hu）结石提供定性诊断依据。此外，在诊断胆囊颈部结石嵌顿和排除胆管结石方面对B超有补充应用价值。

3．实验室诊断　常用的实验室检查有血（尿）常规化验、肝肾功能、电解质等。主要用来了解、评估病情及其变化。

4．鉴别诊断

（1）有无胆囊息肉或胆总管结石并存：鉴别胆囊结石与胆囊息肉主要依靠B超检查，前者的典型表现为胆囊内强回声、后伴声影、随体位变化而移动；后者的典型表现则是中低回声、不伴声影、不随体位移动。鉴别有无胆管结石，临床上依据有无黄疸、胰腺炎史，B超检查应注意肝内胆管有无扩张及胆总管是否增宽，至于胆管内有无结石常不易确定，还要结合血生化检查AKP、GGT、ALT、AST、LDH及Bil升高与否等综合判断。必要时应采用逆行性胰胆管造影、内镜超声来进一步明确诊断。

（2）有无胰胆管（下端）疾病：临床上怀疑伴有胰胆管下端疾病（如壶腹周围肿瘤、肝胰壶腹乳头炎性狭窄等）者，除逆行性胰胆管造影、内镜超声可明确诊断外，还可应用无创的CT、MRCP（磁共振胰胆管造影）及低张十二指肠造影等手段协助确诊。

（3）有无合并胆囊癌：在发现胆囊结石及胆囊壁有钙化呈瓷瓶状或胆石单发、直径＞2．5cm时，应注意胆囊内有无软组织影和病史及症状的变化，以早期发现胆囊癌。

（二）治疗原则

1．制订治疗决策的基本原则　目前，胆囊结石的治疗方法可分为手术及非手术疗法。在制订和选择治疗方案时应充分考虑以下几点。

（1）有无症状：胆囊结石患者有无影响日常工作生活的临床症状，这是医患双方都要首先考虑的问题。对无症状胆结石患者，特别是年轻、胆囊功能仍然良好者，不应不加选择地随意切除胆囊。对表现为非特异性胃肠症状者，则应仔细有序地排除或明确有无伴随肝、胰、胃、肠等上腹部其他脏器疾病，然后再决定是否需要手术治疗。对于有典型胆道症状者，则应不失时机地施行择期手术。

（2）有无功能：在选择手术与非手术疗法时，胆囊的功能状态是一重要参考因素。胆囊功能良好是选择非手术疗法的首要条件。

（3）技术条件：在患者病情相同时，决定患者能否得到最佳治疗的主要因素取决于经治医师的技术水平。以胆囊切除为例，现代医学已发展到可采用腹腔镜微创外科技术施行绝大多数胆囊切除术的时代。训练有素的腹腔镜外科医师不仅能使接受腹腔镜手术治疗的患者创伤更小、痛苦更轻、恢复更快，而且更加安全。

（4）手术时机与方案是否合理：在胆囊结石的急性发作期、炎症恢复期和症状缓解期的处理方法各不相同。原则上，在病情允许时，最好不在急性发作期手术。必要时，也应在积极做好手术前准备后急诊施行手术，并在术中按患者情况的变化选择对患者最安全的手术方案。

2．手术适应证

（1）开腹或腹腔镜胆囊切除术：手术指征包括以下几类。①有症状胆囊结石患者；②有胆囊急、慢性并发症者；③虽无症状但有胆囊壁钙化、胆囊结石＞2．5cm、胆囊造影不显影者；④60岁以上老年患者虽无症状但合并糖尿病、心血管病等全身性疾病；⑤虽有全身伴随病但无麻醉禁忌者。

（2）胆囊造口术：适应证包括以下几类。①胆囊结石继发急性化脓、坏疽性胆囊炎或胆囊穿孔合并中毒性休克、败血症及多器官功能不全；②胆石症继发急性胆囊炎、胆囊及周围组织炎性水肿严重、不易解剖分离，胆囊切除有困难或术中患者血压不稳无法耐受胆囊切除术者；③术中发现由肿瘤等其他原因引起的胆道下段梗阻，作为胆道引流的临时措施。

（三）手术要点

1．胆囊切除术　其要点包括将胆囊从肝的胆囊窝中游离出来，同时切断其血供、封闭与胆管系统的通连。通常按上述步骤的先后分成顺行性和逆行性胆囊切除术两种。前者先解剖和显露胆囊管，再处理胆囊动脉，分别结扎、切断后，最后剥离胆囊，将胆囊切下后缝闭胆囊床。后者则先剥离胆囊，再处理胆囊管和胆囊动脉。顺行性胆囊切除术出血少、手术方便。但在急性炎症期胆囊周围粘连严重、胆囊动脉及胆囊管暴露有困难时，应采用逆行性切除。也有的医师先按顺行性切除的步骤操作，但只把胆囊管用丝线结扎一道，再行胆囊剥离，等把胆囊颈分离清楚并确认无误后，再将胆囊管结扎切断。此即所谓顺逆结合的切除法。需要指出的是，不论采用哪种方式都要注意胆道的解剖变异十分常见，准确认清胆囊管、肝总管及胆总管三管的关系及胆囊动脉的走行是顺利完成胆囊切除术的关键。因此，在未辨明解剖关系前，不应随便结扎和切断任何位于胆囊Calot三角内的血管或胆管。结扎胆囊管时注意不要过分牵拉胆囊管，以免伤及胆总管，应在无张力条件下距胆囊管汇入胆总管0．5cm处切断为宜。发现有右侧副肝管或肝右管走行较低时，要仔细辨认它们和胆囊管的关系。不要盲目地把位于右侧的胆管一律当作胆囊管切断。要仔细分离胆囊动脉，注意不要在胆总管左侧结扎任何血管。术中发生活动的大出血时，切忌盲目钳夹或缝扎出血点，应将左手示、中指插入网膜孔，拇指放在肝十二指肠韧带上压迫肝动脉以止血，同时吸出积血，待手术野显示清楚后，轻轻放松压迫点看清楚出血处后，再行止血。

2．胆囊造口术　开腹胆囊造口术，目前主要用于急诊手术时患者全身状况差而难以耐受长时间麻醉和手术，以及局部解剖不清、操作困难超出术者处理能力时。由于胆囊造口术仅能起到减压、消炎、清除胆囊内结石、引流胆汁的应急目的，并未根除病灶，所以随着手术及麻醉技术的不断进步，胆囊造口术应用得越来越少。

手术要点包括排空胆囊、放置造口引流管经腹壁戳口引出。注意：①要排空胆囊、取出结石，除用取石钳外，若胆囊颈、管处有结石嵌顿，推荐用手帮助推挤取出；②造口管要固定牢靠；③引出腹腔时应垂直于腹壁并注意不要扭曲以利引流。

（四）手术创新点

1．腹腔镜胆囊切除造气腹时采用脐窝上缘或下缘纵切口，用弯血管钳钝性分离至靠近脐窝的筋膜。提起筋膜后再用两把巾钳八字提钩筋膜，靠近针尖2cm处捏针斜向脐窝顶部穿刺。然后再通过测压管实验等六个检测程序实施安全的造气腹。

2．分离解剖胆囊三角时先沿颈管交界处V字形打开胆囊三角前后叶浆膜，冷热分离相结合游离出通向胆囊颈部的管道。尽可能先处理胆囊动脉，掏空胆囊三角只剩下唯一的胆囊管与胆囊相连后再处理。

3．增粗水肿的胆囊管常规结扎，必要时缝扎多重处理。

4．胆囊床用喷射电凝法进行“地毯式”处理，以增加可能存在的迷走血管或小胆管的蛋白凝固宽度，尽可能减少术后出血和迷走胆漏的发生。

5．所有腹腔镜手术切除的胆囊标本常规装入自制标本袋从脐部戳口送出。

（五）失误防范与意外处理

胆囊三角的解剖分离充满风险。因为教科书上描述的胆管解剖和血管解剖仅占30%左右，只是相对多数，而大部分情况下各种变异解剖可占70%，再加上炎症等原因导致的粘连等病理解剖等更是变幻莫测。

胆囊手术的主要失误和意外是出血和胆管损伤，其他还有周围脏器如肝脏、结肠、十二指肠损伤等。防范要点在于采取“摘果式”紧贴胆囊轮廓解剖分离（图5-1），此乃以不变应万变之策。

图5-1　紧贴胆囊壁分离的“摘果式”胆囊切除术

意外出血不用慌，及时用纱布团压迫，请麻醉医师将患者血压适度降低至100/60mmHg左右，吸清纱布周围的积血，慢取纱布，左手持钳准确夹住出血点再施夹处理，大多可以成功。胆管损伤和周围脏器损伤则要视损伤部位和严重程度酌情及时处理。在自己能够安全有效处理的范围内可以继续腹腔镜手术处理，否则一定要中转开腹稳妥处置，必要时请经验丰富的专家协助指导。