胆囊切除术后并发症与处理

（一）胆囊术后并发症

胆囊切除术后的并发症按发生时间可分为近期并发症（如术后出血，胆漏，腹腔积液感染，黄疸，胰腺炎，切口积血、积液、感染、裂开，深静脉血栓形成，肺栓塞，心脑血管意外等）和远期并发症（如胆管狭窄、胆总管结石残留或复发、胆囊术后综合征、戳口或切口疝等）。

如按并发症对患者的健康和生命的威胁程度与需要再次手术处理的迫切性和必要性可分为严重并发症（如延迟发现的胆管损伤、胆漏、出血、肠瘘、胆囊管或胆总管残余结石、深静脉血栓形成、肺栓塞、肺部感染、心律失常、心肌梗死、心搏骤停、脑出血、脑血栓形成等）和轻微并发症（如皮下气肿、戳口或切口积液感染、泌尿系统感染、术后肠麻痹、肺不张、戳口或切口疝、肝功能异常、消化功能障碍等）。前者大多需要深切关注、及时处理，后者有些并发症若处理不当或处理不及时也可转变成严重并发症，危及患者的健康和生命。

如按并发症的发生频度则可分为常见并发症（如切口或戳口积液或感染、出血、胆漏、延迟发现的胆管损伤、胆管残余结石、黄疸、胰腺炎等）和少见或罕见并发症（如腹腔内残留结石、胆道出血和肝动脉假性动脉瘤、肠出血、腹腔内气性坏疽等）。

如按并发症发生的部位又可分为与胆囊切除密切相关的局部并发症（如腹腔内出血、胆漏、胆管残余结石、延迟发现的胆管损伤、黄疸、胰腺炎等）和全身并发症（如肺不张、肺部感染、泌尿系统感染、深静脉血栓形成、心律失常、心肌梗死、脑出血和脑血栓形成等）。也有人将其称为外科并发症和内科并发症。

此外，腹腔镜胆囊切除术后还有些特有的并发症，如皮下气肿与网膜气肿、纵隔气肿与气胸、高碳酸血症与酸中毒、气体栓塞、下肢静脉炎、腹壁血管损伤与戳口出血、戳口灼伤、积液或感染、腹内脏器损伤、腹腔内异物（结石或钛夹）残留、胆囊管残株病变及其他腹腔内病变遗漏、戳口疝、戳口肿瘤种植等。

（二）胆囊术后并发症的处理

胆囊切除术后并发症总的处理原则为严密观察、及时发现、果断处理。具体处理时则要分清病因，轻则非手术治疗，重则再手术，必要时选择损伤控制性手术以求最大限度地保全患者的脏器功能和生命安全。其预后评估则主要有赖于并发症的严重程度、发现时机和处理是否科学规范。严重并发症，如胆漏、出血、延迟发现的胆管损伤、肠瘘等，若处理及时得当可以将后果降低到最低，否则延误诊治则后果严重，可危及患者的生命安全。轻微并发症只要及时处理大多数患者预后良好。下面仅就与胆囊切除术密切相关的主要并发症的处理做阐述，其他与腹部手术共有的并发症则不再赘述。

1．术后出血　术后出血较为常见，发生率1%左右。主要有肝床出血、胆囊动脉出血导致的腹腔内出血和戳口或切口出血引起的腹壁出血，此外还有少见的胃肠道出血和胆道出血。

肝床出血大多与胆囊周围炎症较重、肌周组织致密粘连导致分离层次过深，盲目电凝止血不够彻底，胆囊床未能缝扎，或患者伴有凝血功能障碍性疾病（如肝硬化、门静脉高压症、血液病等）或术后发生高血压密切相关。如肝下常规放置有腹腔引流管则应及时在局部和全身使用止血药（凝血酶、肾上腺素、云南白药、巴曲酶或巴曲停等），经腹腔引流管注入含凝血酶的生理盐水后要夹管2h；如未放置腹腔引流管，一旦怀疑腹腔内出血则可经急诊B超和（或）腹腔穿刺抽出不凝血而及时诊断。要密切观察引流量和患者的心率、血压和血红蛋白变化，大多可以非手术治疗成功。难以纠正的大出血多为肝床深静脉的出血，需要再手术，向肝实质内贯穿缝扎并用止血纱布衬垫压迫予以止血。

胆囊动脉出血多数情况下与分支较多或有较粗大的迷走动脉未能全部结扎或夹闭，术后患者血压大幅波动导致动脉残端焦痂脱落，以及钛夹或结扎线滑脱有关。一旦发生，多数患者会影响到血液循环的稳定，出现皮肤苍白、脉搏增快、脉压缩小、血压下降、中心静脉压＜5cmH2O、每小时尿量＜25ml等失血性休克表现，放置腹腔引流管的患者可同时观察到每小时失血量＞100ml，需要急诊再手术（腹腔镜探查或开腹探查）止血。

腹腔镜手术的戳口出血多因拔除腹腔镜前未能常规检查每一个戳口有无活动性出血或放置引流管戳口固定线的缝合深度不够，多数需要再次用大针深层缝合或拔除引流管、置入球囊导尿管充盈起球囊后外拉挤压戳口以达到止血目的。开腹手术的切口出血发生率较低，一旦发生多需再次手术缝合。

少数伴有出血性疾病（慢性肝病、门静脉高压症、长期黄疸、血小板低下等血液病）的患者可能会发生应激性溃疡，导致胃肠道出血，多可经输入纤维蛋白原、凝血酶原复合物、巴曲酶等强效止血药，补充维生素K等方法非手术治疗成功。胆囊术中若不慎同时伤及肝动脉和胆管（缝扎伤、电外科器械热灼伤等）则会埋下胆道出血的隐患，一旦发生多需再次手术处理。

2．术后胆漏　术后胆漏比较常见，发生率约为0．5%，病死率约4%。胆漏发生后被周围组织包裹形成的假性囊肿称为胆汁瘤，经长时间引流经久不愈形成窦道者则成为胆瘘。此外，还有较为罕见、原因不明的胆汁性腹水，主要表现为腹胀、腹水，一般无发热、黄疸，腹腔引流量最高可达10L。

多数胆漏是因为伤及副肝管（肝管分支的变异，发生率约10%）、Luschka管（胆囊窝出肝的副肝管）、胆囊肝管（胆囊窝穿通至胆囊的小肝管）、迷走胆管（源自肝小叶通向胆囊肌层但不与胆囊相通）而术中又未能发现，或术后高脂饮食导致胆道分泌压增加进而引起上述小胆管的焦痂脱落；水肿增粗的胆囊管未予以妥善结扎而采用施夹导致割裂伤、钛夹脱落；以及胆总管下端结石嵌顿导致胆道压力增高引发胆漏。由于此类副肝管直径一般只有1～2mm，损伤后胆漏量通常＜250ml/d，腹腔充分引流的同时及时进行胆总管下端支撑引流后通常不会造成严重后果。

胆漏发生于术后3d以内，大多会导致严重的胆汁性腹膜炎，表现为剧烈腹痛、腹肌紧张、发热等，腹腔穿刺多可抽出胆汁；发生于术后1周左右的胆漏往往量不大，多数也不会引起弥漫性腹膜炎，可有右上腹痛、腹胀、低热、恶心、食欲缺乏等，B超等影像学检查可提供胆囊手术区域液体包裹性积聚的证据。通过临床表现和实验室检查重点了解胆漏导致的危害程度，通过MRCP或ERCP、PTC等影像学检查重点明确胆漏的部位、大小、影响范围等，为进一步针对性治疗提供可靠依据。

一旦疑及胆漏，首选ERCP，明确诊断后经十二指肠镜放置内支撑管使Oddi括约肌不能完全关闭，从而使胆管下端持续开放，大多数患者的腹腔胆汁引流量可以在2～3d内从每日数百毫升减少至20～30ml或以下，多数可以免除再手术。充分引流的同时加强营养支持，避免和（或）纠正低蛋白血症。一般引流1～2周或以上，引流物变得清亮且＜15ml/d，B超检查腹腔内无积液即可考虑拔除引流管。

如果内支撑管治疗无效或缺少此技术、继发急性弥漫性腹膜炎、腹腔引流效果不佳，则要及时手术探查（经腹腔镜或开腹），尽可能稳妥地修复漏口。细小的副肝管可以直接结扎，直径＞2．5m或造影显示其引流范围大的肝叶或肝段者，应以5-0可吸收缝线直接端端吻合，或剪成斜面与残留的胆囊管端端吻合，或将副肝管与肝总管行端侧吻合。此外，要充分冲洗业已污染的手术野，放置通畅的腹腔引流管，积极加强营养支持。

3．延迟发现的胆管损伤与胆管狭窄　胆管损伤是胆囊切除术的致命伤（Achilles’ heel），总的发生率约0．5%。无论是开腹胆囊切除还是腹腔镜胆囊切除术发生的胆管损伤，大约半数患者术后才能发现并确诊。这类延迟发现的胆管损伤，既有热电效应和（或）炎症导致的胆管狭窄，也有胆管受到钳夹、缝扎，胆管部分或完全夹闭、胆管横断，甚至于胆管大块缺损。损伤类型与水平的高低，以及有无胆管缺损是选择处理方式的主要依据。一般而言，损伤或狭窄部位越高，缺损范围越广，手术难度越大，术后再狭窄的机会越多，患者预后越差。

（1）术后发现胆管损伤的手术治疗：术后48h以内发现的大胆管损伤，患者一般状况尚好，局部炎症、水肿较轻，可依据胆管损伤类型采取相应的修补方法。胆管误扎或误夹者，拆除缝线或夹子，必要时放置T形管支撑引流，以防迟发性坏死和狭窄；胆管部分撕裂伤，距裂口1～2cm放置管径合适的T形管，并用5-0可吸收缝线横行缝合修复裂口；缺损不大的胆管横断伤，用4-0或5-0无创缝线行端端吻合并行T形管支撑引流6个月，直径＜5mm的胆管则要先侧切胆管断面扩大口径后再吻合；胆管部分缺损者常用带血管蒂的自体组织（肝圆韧带、空肠壁或胃壁补片、大网膜等）进行修复；胆管长段缺损者，一般行胆管空肠Roux-en-Y吻合术，也有人采用套接式胆管十二指肠吻合术取得满意疗效；高位肝管部分横断伤放置T形管直接端端吻合即可；高位胆管完全横断伤，则因胆管较细宜采用Catell术式（将胆管断端插入空肠内2～3mm，肠壁全层和浆肌层与肝门部结缔组织进行两层吻合）或Thorb术式（将胆管残端剪成鱼口状外翻缝成乳头，套入距空肠残端关闭处3～4cm的空肠对系膜侧3cm切口内，在其周围将空肠与肝门组织间断缝合一圈）进行肝管空肠吻合内引流。

术后48h以上发现的胆管损伤，大多数患者局部炎性感染、组织水肿严重、继发胆汁性腹膜炎、全身情况差，一般应先行近端胆管外引流及腹腔引流等损伤控制性手术，积极抗感染，加强营养支持，3～6个月后再行胆肠吻合修复术。

对于仅表现为梗阻性黄疸而无胆汁性腹膜炎的患者，不必急于手术探查。在积极保肝利胆抗感染、加强营养支持的同时等待4～6周胆管残端适度扩张后再行胆肠吻合重建。

表现为反复发作性胆管炎的患者，发作时应用抗生素缓解控制病情，在病情稳定后再行胆肠Roux-en-Y吻合术。

（2）胆管狭窄的手术与介入治疗：缝扎、切割、撕裂、钳夹、电灼等导致的胆管直接损伤、周围胆汁渗漏和炎症等造成的胆管间接损伤，以及伴发的胆管血供障碍，使得80%以上的胆管损伤患者发生程度不同的胆管狭窄。此类患者多在胆囊切除术后数月至数年出现反复发作的腹痛、发热、黄疸（Charcot三联征），再结合B超、CT、MRCP/ERCP、PTC等影像学检查和实验室检查大多可以明确胆管狭窄的部位和程度，并能按Bismuth分型方法做出胆管狭窄Ⅰ～Ⅴ分型。Ⅰ型为狭窄距肝左右管汇合部2cm以远；Ⅱ型为狭窄距肝左右管汇合部2cm以内；Ⅲ型为狭窄位于肝左右管汇合部；Ⅳ型为狭窄位于肝左或右管；Ⅴ型为狭窄位于肝左右管分支处并互不相通。

治疗胆管狭窄的基本手术方式为胆管空肠Roux-en-Y吻合术。术前应控制感染，严重者尚须先做鼻胆管引流或PTBD，适度等待狭窄以上的胆管扩张到一定程度。手术的基本要点为：①沿肝方叶脏面分离至十二指肠前面，再向肝门方向寻找扩张的胆管并穿刺抽吸出胆汁予以证实。在肝外胆管发生炎性瘢痕挛缩使肝方叶与尾状叶相互靠拢形成新的肝被膜时，必须依靠术中B超、肝内小胆管造影才能寻找到扩张的胆管。寻找肝门胆管失败者，可行肝左外叶切除后将肝内胆管与空肠吻合（Longmire手术）。②适度切除狭窄周围的瘢痕组织，选择其上方相对正常的胆管与空肠吻合。③根据肝门胆管狭窄类型分别选择V形或Y形切开整形使胆肠吻合口足够大（2．5～3．0cm），尽量避免吻合口狭窄。④选择距十二指肠悬韧带20cm处的空肠以顺蠕动方式行胆肠吻合，桥襻长度以50cm左右为宜。⑤胆肠吻合口常规放置T形管或带球囊的U形支架管，以防胆漏和吻合口狭窄。支架管一般留置6～9个月，最长可达1年。

胆管狭窄的介入治疗既可经十二指肠镜逆行放置内支架管，先缓解胆道梗阻为进一步手术创造条件，也可以经皮经肝穿刺置管至肝门狭窄胆管处进行球囊扩张。此类胆管良性狭窄的患者切忌置入金属支架，以免增加进一步手术治疗的难度。

4．胆总管残余结石　胆囊结石继发胆管结石的发生率约10%。常规进行的B超检查对胆管下段的细小结石诊断价值有限，而MRCP/ERCP等影像学检查也只是在患者有黄疸、胰腺炎病史和B超提示胆管增宽和胆囊内多发细小结石的情况下才选择性应用。有研究表明，即使目前医学手段检查后查不出胆管结石的胆囊结石患者经术中常规胆道造影仍能发现约1%的隐性胆管结石。只不过此类难以查出的隐性小结石大多能自行排除而未造成临床后果而已。此处所述及的胆总管残余结石大多是胆囊切除术后有临床表现的患者。

胆囊切除术后出现Charcot三联征的患者，B超提示胆管扩张或发现结石，进一步行MRCP/ERCP检查再结合实验室检查多可明确诊断。

胆管残余结石的治疗一般首选EST（经内镜Oddi括约肌切开术），既可以先行ERCP进一步在EST前核实胆管结石尚未自行排除，又能在确认结石的位置、大小和数目后直接治疗，而且还能在取完结石后再造影核实是否已经取净。内镜治疗失败者，可以选择开腹或腹腔镜胆总管切开取石术。术中能够用胆道镜和（或）胆道造影确认胆管无结石残留、胆管下端通畅者，可以在放置内支撑管后一期缝合。否则，宜加行T形管引流。

5．胆囊残留与胆囊管残留综合征　胆囊残留大多因为胆囊切除时胆囊颈部炎症严重与肝门不粘连成团，难以按常规解剖出Calot三角，为最大限度地规避胆管损伤而采取逆行切除，又将胆囊颈体交界处的狭窄段误认为胆囊颈管交界处，从而遗留部分胆囊。

胆囊管残留综合征主要是残留过长的胆囊管继而发生了残株炎、残株扭转和残株结石，进而表现出类似于慢性胆囊炎和胆囊结石的症状。有人研究胆囊切除术后无症状者经胆道造影发现，43%的胆囊管残留长度超过1cm，说明胆囊管残留过长并不少见，但大多没有临床症状。

上述两种情况在腹腔镜胆囊切除时发生率有所增加，主要因为腹腔镜手术失去了用手直接探查、引导术者尽可能核实胆囊管周围解剖关系的缘故，以及为规避胆管损伤采取的“两害并存取其轻”的手术策略。

无论是胆囊残留，还是胆囊管残留综合征有症状者均需尽可能在炎症消退后开腹或经腹腔镜手术切除残留的胆囊或有病变的残留胆囊管。

6．胆囊切除术后综合征　胆囊切除术后综合征泛指胆囊切除术后仍有右上腹疼痛不适、腹胀、食欲缺乏等临床症状者，发生率可达15%～20%。

随着影像学检查的不断进步和人们认识水平的不断提高，造成胆囊切除术后综合征的最主要原因（胆总管结石、胆囊管残留过长、胆囊残留、胆管和胆管周围肿瘤）和胆系以外的内科相关疾病（胃食管反流病、消化性溃疡病、十二指肠憩室炎、慢性胰腺炎、慢性肝炎、肝硬化、慢性胰腺炎、冠心病、膈疝、右肾结石、肾下垂等）大多可以经过术前或术后细致、规范的检查予以明确诊断，并能得到相应的治疗。

目前所指的胆囊切除术后综合征大多是尚难以明确诊断的Oddi括约肌功能障碍、胆管功能障碍与胆盐代谢异常、有功能胆囊切除后消化功能障碍、术后肠粘连、胆囊管断端神经瘤等。

因此，胆囊切除术后综合征的处理只能是不断排除、治疗上述可能存在的误漏诊疾病，同时进行对症治疗、密切随访。

（三）术后并发症的发生机制与防范措施

1．发生机制　术后并发症大多与病情复杂程度超出术者处理能力、术中操作欠规范、遇到意外心存侥幸没能稳妥处理有关。

术后出血、胆漏、肠瘘的发生大多与患者病情复杂（炎性粘连、瘢痕挛缩等）、手术操作不精细、滥用电刀、止血不彻底、结束手术前未能全面细致地检查、未能适时放置腹腔引流管或放置不当，以及忽视患者全身伴随病的处理有关。

延迟发现的胆管损伤与胆管狭窄除了患者的病情复杂严重因素外，主要与术者客观上技术不过硬、没掌握电外科工具的工作原理而随意滥用、发现不及时或处理不规范，主观上轻视麻痹大意密切相关。

胆总管残留结石除了术前评估不充分、胆囊多发细小结石易于移走到胆管等客观因素外，胆囊管较粗的患者如果术中未能第一时间尽可能地预先阻断胆囊管，也会在反复牵拉胆囊的操作中增加细小结石移入胆总管的机会。

胆囊残留、胆囊管残留综合征和胆囊切除术后综合征的发生率在腹腔镜胆囊切除时存在着增高的客观因素。除了腹腔镜手术不能用手直接触诊探查胆囊管和胆总管、协助处理复杂病变的不利因素外，还有腹腔镜医师主观上为尽可能规避胆管损伤而扩大胆囊次全切除指征、紧靠胆囊颈管交界处离断胆囊管的安全策略，以及尽量降低中转开腹率的愿望有关。

2．防范措施　总体而言，充分的术前准备、病情评估和选择适合术者自身的适应证是手术能够得以安全实施的重要前提，而规范化的手术操作和严密的术后观察更是防范术后并发症的重要措施。

具体而言，就是要针对每种并发症的发生原因采取切实可行的规范化措施予以防范，树立防重于治的行医理念。无则加强防范，有则及时发现、仔细查找原因、尽量减轻其对患者的危害程度。同时，充分认识理解经典解剖是相对多数，变异解剖（总和）才是绝对多数，病理解剖更是变幻莫测的重要性。

“摘果式”胆囊切除术是防范胆管损伤、术后胆漏、术后肝床和胆囊动脉出血的战术保障，而“两害并存取其轻”的原则是其战略保障。

防范胆囊残留、胆囊管残留综合征和胆囊切除术后综合征则应本着“该出手时就出手”的策略，在腹腔镜胆囊切除时遇到可能出现的上述复杂情况宜及时果断地中转开腹手术，尽量避免治疗不彻底的情况。

总之，术前的精密设计、术中的精细操作和术后的精心管理，不仅是我们不断追求精准外科手术的三大基本要素，而且也是我们防范手术并发症的有力武器。

参考文献

［1］王陆林．普通外科手术意外与并发症．郑州：郑州大学出版社，2002

［2］吴孟超，等．现代手术并发症学．西安：世界图书出版公司，2003

［3］秦新裕，姚礼庆．外科手术并发症的预防与处理．上海：复旦大学出版社，2005