肝外胆管的解剖

肝外胆管及胆囊来源于生殖胚胎期的前肠，在胚胎4周左右与肝脏一起开始发育，先在前肠上突出一个朝外的囊状物，随后其头端部分形成了肝、肝内胆管和近端的肝外胆管系统。通常以肝左右管开口处作为肝内、外胆管的分界线。肝右管比较短、粗（平均长度为0．84cm，管径约为0．28cm），走行比较直；肝左管相对较长且表浅（平均长度为1．64cm，管径为0．27cm）。肝左管以100°的夹角汇入肝右管形成肝总管，汇合部大多在肝外（83%），约17%的汇合部位于肝内。此时，必须切开肝组织才能看到。由肝脏下缘、肝总管和胆囊管构成的三角形区域称为Calot三角，内有胆囊的淋巴结和动静脉通过。肝门处的肝管凡在肝实质内者均由肝左右动脉的分支供应，十二指肠上的胆管则来自十二指肠后、肝总动脉及肝右动脉的分支在胆管上形成的动脉丛供应，因其走行于胆管的两侧，因此称为3点和9点动脉。肝外胆管及胆囊的静脉均回流至肝门静脉系统。上述介绍的肝外胆管的解剖部位、走行、动脉供应等均有极大的变异性。据统计，真正具有典型解剖部位及血管分布者尚不足50%。因此，对外科医师来说，充分意识到这一点对避免发生医源性胆管损伤（如损伤后狭窄、胆源性败血症、胆汁性肝硬化）有重要意义。自右肝前或后段通常有一直接注入胆囊管或肝总管的异常分支（多称为副肝管），行胆囊切除时应注意，以免损伤造成术后胆瘘。胆囊管通常以锐角与肝总管汇合形成胆总管，国内报道占47%；胆囊管的长度因人差异很大（0．6～4．2cm），对过短或过长的胆囊管来说都应该引起手术者的注意。除长度的差异外，胆囊管还有走行和与肝总管汇入位置的差异，如胆囊管和肝总管直角相汇，胆囊管和肝总管平行一段距离后相汇，有时可并行2cm；胆囊管跨过肝总管后从左侧或后方汇入；另外，胆囊管和肝总管也可以分别汇入十二指肠，而不形成胆总管（此型胆囊管和肝总管之间常有连合管存在）；也有双胆囊管存在，其中一根胆囊管连于肝总管或肝右管。外科医师行胆囊手术时必须熟知上述胆囊管和肝总管的结合形式，以防肝总管、胆总管的损伤或胆囊管残留综合征。肝总管由肝左、右管在肝门下方汇合构成，肝左、右管夹角一般100°～120°，国人统计肝左管与肝总管沿线的夹角40°左右，肝右管与肝总管沿线夹角46°左右，肝总管的长度为1．0～7．5cm，多为2．0～4．0cm（图7-1，图7-2）。中国人大约有14%没有肝总管，而是肝左、右管与胆囊管直接合成胆总管；也可以有肝右管和胆囊管合成胆总管，而肝左管直接向下开口于十二指肠。胆总管为肝总管、胆囊管在肝十二指肠内汇合而成，向下经十二指肠上部后方、胰头后方，斜穿十二指肠降部后方内侧壁，汇合胰管，在十二指肠大乳头开口于十二指肠。胆总管长度一般为3．0～6．0cm。肝总管、胆囊管之间与上界的肝脏面共同围成一个三角区，称为胆囊三角，又称Calot三角。认识此三角对行胆囊切除术时预防胆管损伤有重要意义。肝外胆管异常除上述外，还有其他一些异常，如先天胆道闭锁、无胆总管；胆总管开口位置异常，如开口于胃幽门部、胃底，或十二指肠水平部等；双胆总管各自开口于十二指肠；先天性胆总管扩张、胆总管囊肿等。各种肝外胆管的变异情况见图7-3和图7-4。

图7-1　肝外胆管的正常解剖

图7-2　肝外胆管的正常解剖

a．肝右动脉；b、f．胆管营养血管；c．胰十二指肠上动脉；d．肝左动脉；e．肝固有动脉；g．肝总动脉

图7-3　肝外胆管变异

A．正常胆管；B．肝右管直接汇入十二指肠；C至F．各种情况的副肝管；RP．右侧副肝管

图7-4　各种情况的重复胆囊及胆囊管汇合

A至C．重复胆囊；D、E．胆囊管汇合