Ⅴ肝段切除术

由于右侧肝脏各段肝蒂比较深陷肝实质以内，因此，相对于肝左叶肝蒂游离而言，右侧肝蒂游离稍微复杂一些。虽然原则相同，并且早在1989年Couinaud就报道了游离右半肝肝蒂及右前和右后叶肝蒂的方法。但是，针对这一目标仍有很多操作细节上的不同。游离肝右各段肝蒂前首先要游离右半肝肝蒂，然后右前和右后叶肝蒂，然后才是各肝段肝蒂。为了显露清楚，方便游离肝门和离断肝实质，需要离断肝镰状韧带，然后向右侧离断右冠状韧带、肝裸区及右三角韧带，同时，在脏面需要游离离断肝结肠韧带、肝肾韧带。一般而言，对于没有明显门静脉高压症的患者，这些区域的游离多不需要结扎，电刀游离一般不会出血。游离完全后，右肝可以做到完全移到切口附近。

（一）肝右蒂的游离

一种是从肝门板处入手，该方法首先需要切除胆囊，显露胆囊板，其在肝门处呈条索状，断扎后可以显露其后方的肝右蒂的前壁。在肝十二指肠韧带与Ⅳ段基地部交界处电刀打开肝被膜，向下后方向游离肝实质和肝门板之间组织，可以发现白色坚硬的肝门板上缘。在肝门板上方开始在肝门板和肝实质之间钝性向后方分离，直至通到尾状叶前方。然后，在肝右蒂表面平行于肝蒂切开少许肝组织后，可以很容易发现右半肝的肝蒂（图8-12），用头部弯曲的血管钳可以很容易在肝右蒂后方绕过，完成肝右蒂游离。第二种游离肝右蒂的方法是不在肝门处操作，而直接在肝右脏面胆囊板下缘做一个T形切开，T形的短臂为前后走向，长臂平行于肝右蒂，切开肝实质后可以直接找到肝右蒂。

图8-12　肝右蒂游离完成

（二）Ⅴ肝段肝蒂游离

肝脏Ⅴ段位于肝右前叶下部，是最容易显露的部分，但是该段肝蒂的游离却相对困难。在肝右蒂游离完成后，顺肝右蒂继续向肝实质深方游离，可以发现右前叶肝蒂，其走行方向多数情况下是由后下向前上方逐渐深入肝实质内。顺右前叶肝蒂可以找到Ⅴ肝段肝蒂，阻断后观察肝脏表面颜色改变，判断阻断肝蒂准确与否，确认后予以结扎。电刀顺颜色改变边缘离断肝实质，先左侧缘，再右侧缘，最后为上缘，整个切除范围应呈锥形。锥形的尖端为肝门处Ⅴ段肝蒂。

由于Ⅴ、Ⅷ段肝蒂分叉有时并不十分清楚，因此，在无法游离分出右前叶的这两个肝蒂时，可以临时完全阻断右前叶肝蒂，然后根据肿物大小和波及范围行Ⅴ段切除，切除其肝门处时结扎Ⅴ肝段肝蒂，松开右前叶临时阻断的右前叶肝蒂，创面再次止血后可以根据创面大小及对合张力大小选择对拢关闭创面或敞开。