肝门部胆管癌的分期

肝门部胆管癌有多个分期系统，其中应用较广泛的主要有Bismuth-Corlette分型、国际抗癌联盟的TNM分期和Memorial Sloan-Kettering癌症中心（MSKCC）的T分期。

（一）Bismuth-Corlette分型

Bismuth-Corlette分型是1975年由Bismuth和Corlette提出的肝门部胆管癌的临床分型。1988年，由Bismuth对此分型进行了补充修改，并最终形成了目前应用的改良Bismuth-Corlette分型。这一分型主要是根据影像学和术中肉眼所见的胆管癌纵向累及胆管范围的解剖位置将肝门部胆管癌分成不同的分型（图10-1）。在这一分型中，Ⅰ型是肿瘤上端局限在肝总管并且没有累及肝左右管汇合部，Ⅱ型肿瘤累及肝左右管汇合部并累及左右肝管，但未累及二级胆管，Ⅲa型是肿瘤累及胆管汇合部及右侧二级胆管，Ⅲb型是肿瘤累及胆管汇合部及左侧二级胆管，Ⅳ型是肿瘤累及双侧二级胆管。

这一分型对术前评估手术切除的范围有一定的意义，Bismuth建议对于Ⅰ型肿瘤，仅切除胆管即可获得根治性切除，Ⅱ型肿瘤已经累及左右肝管汇合部、肝左右管及尾状叶胆管，Bismuth建议在切除胆管的同时联合行尾状叶切除，而对于Ⅲa和Ⅲb型肿瘤，仅仅切除胆管已经无法达到根治性切除的要求，因此需要联合相应的较大范围的肝切除。对于Ⅳ型肿瘤因为双侧二级胆管受累，因此常常难以完成根治性手术。

改良Bismuth-Corlette分型目前仍然是最常用的肝门部胆管癌的分型方法，但是此分型仅考虑了胆管癌纵向累及范围，没有考虑肿瘤横向发生淋巴结转移及对血管的侵犯情况，因此对手术可切除性及其预后的预测有一定的局限性。

图10-1　改良Bismuth-Corlette分型

（二）国际抗癌联盟的TNM分期

国际抗癌联合会（International Union Against Cancer，UICC）的TNM分期是以肿瘤的组织病理学情况为依据的一种肿瘤分期系统，主要通过判断肿瘤的局部扩展情况（T）、淋巴结转移（N）和远处脏器转移（M）来进行肿瘤分期。2002年，UICC第6版肝门部胆管癌的TNM分期情况如下。

T：原发肿瘤情况；Tis：原位癌；T1：肿瘤局限在胆管壁内；T2：肿瘤穿透胆管壁侵及胆管周围组织；T3：肿瘤侵犯肝、胆囊、病变同侧门静脉或肝动脉主要分支；T4：肿瘤侵犯门静脉主干或其双侧分支、肝固有动脉或其他邻近器官（结肠、胃、十二指肠）；N：局部淋巴结受累情况；N0：无淋巴结转移；N1：局部淋巴结转移；M：远处转移情况；M0：无远处转移；M1：有远处转移。

UICC分期为：0期，Tis、N0、M0；ⅠA期，T1、N0、M0；ⅠB期，T2、N0、M0；ⅡA期，T3、N0、M0；ⅡB期，T1、T2、T3、N1、M0；Ⅲ期，T4、任何N、M0；Ⅳ期，任何T、任何N、M1。

UICC的TNM分期是以肿瘤的组织病理学情况为依据的，因此这一分期方法最大的特点是与预后情况的相关性很强，但对术前判断肿瘤的可切除性帮助有限。

（三）Memorial Sloan-Kettering癌症中心的T分期

这一分期方法是由Memorial Sloan-Kettering癌症中心的Burke于1998年提出，并在2001年修改后确定的以术前影像学所见为基础的分期方法。术前影像学所见主要包括肿瘤沿胆管壁的扩展范围、肿瘤侵犯门静脉情况及肝叶萎缩情况三方面的内容。具体的分期标准如下。

T1期：肿瘤累及左右肝管汇合部，和（或）累及一侧二级胆管。

T2期：肿瘤累及左右肝管汇合部，和（或）累及一侧二级胆管，并累及同侧门静脉分支，和（或）存在同侧肝叶萎缩。

T3期：肿瘤累及左右肝管汇合部及双侧二级胆管，或在累及一侧二级胆管的同时侵犯对侧门静脉，或在累及一侧二级胆管的同时伴有对侧肝叶萎缩，或累及门静脉主干。

MSKCC的T分期特征是在Bismuth-Corlette分型的基础上，进一步考虑了门静脉受侵犯和肝脏萎缩的情况，有助于判断肿瘤的可切除性及其预后，但这一分期方法并未考虑与预后有明确关系的淋巴结转移情况，依旧不够全面。