术前门静脉栓塞

（一）概述

在肝门部胆管癌的治疗方法中，根治性切除是获得长期生存最重要的治疗。为获得根治性切除，常常需要在切除胆管的同时联合进行肝切除，并且在很多情况下部分肝切除已经无法满足根治性切除的需要，为获得彻底的、放心的手术切缘常常需要行大范围肝切除。然而，肝脏切除的范围越大，损失的有功能的肝脏越多，术后发生肝衰竭的可能性就越大。肝切除术后剩余肝脏的体积和功能是决定术后并发症发生率和病死率的重要因素。以上根治性扩大肝切除与肝衰竭之间的矛盾随着Makuuchi在1984年首先报道应用门静脉栓塞拟切除侧门静脉，从而获得未栓塞侧拟保留肝脏的代偿性增生肥大而得到改善。此后，为减少大范围肝切除术后肝衰竭发生的风险，提高手术安全性，对于肝切除术后预期残余肝脏体积不足的患者，术前采用经皮经肝单侧门静脉栓塞开始应用于临床，目前肝门静脉栓塞已经成为大范围肝切除的标准术前准备方法。这一方法使更多患者能够耐受大范围肝切除，从而获得根治性切除的机会。作为现代肝脏外科领域的一项重要进步，术前门静脉栓塞得到了人们越来越多的关注。

图10-2　联合大范围肝切除的肝门胆管癌根治术的术前准备流程图

（二）门静脉栓塞后肝脏再生的机制

研究表明大于10%范围的肝脏损伤会诱发肝脏再生，门静脉栓塞与肝切除相比，其肝脏再生的高峰期延后3～4d。一侧门静脉栓塞可以使未栓塞侧门静脉血流明显上升和门静脉压力升高，同时栓塞侧门静脉血流停止，肝细胞凋亡，偶尔也会出现栓塞侧小范围的肝坏死。随着栓塞侧的肝脏细胞数量的减少，相应栓塞侧肝脏会相继出现萎缩。未栓塞侧肝脏代偿性增生肥大。肝脏再生时肝脏细胞发生的变化是肝脏损伤后机体反应性分泌的生长因子所刺激的结果。肝细胞生长因子、转化生长因子、表皮生长因子都是肝细胞复制的促有丝分裂剂，此外胰岛素、去甲肾上腺素、三碘甲状腺原氨酸、白细胞介素-6等也对肝细胞的复制起促进作用。肝细胞的再生程度与肝脏受刺激的程度成正比。与正常肝脏相比，硬化的肝脏再生能力较差。非硬化肝脏在栓塞后2周，肝脏体积增长速度为12～21cm3/d；栓塞后4周和6周的肝脏体积增长速度分别为11cm3/d和9cm3/d；而硬化肝脏在肝门静脉栓塞后2周的肝脏体积增长速度为9cm3/d。

（三）大范围肝切除术前应用门静脉栓塞的临床原理

应用门静脉栓塞的机制主要有三条：①减少肝切除术后门静脉压力骤然升高对剩余肝脏的损害；②将创伤和门静脉压力升高对剩余肝脏的损害分开，这两个损害同时存在很可能将导致肝脏的充血和术后功能不全；③通过手术切除前增加剩余肝脏的体积，减少术后代谢变化，从而提高患者对大范围肝切除手术的耐受性。

门静脉栓塞对机体的毒性反应要远远小于肝动脉栓塞，门静脉栓塞导致的肝实质的炎症反应和坏死均很轻。因此，门静脉栓塞后的症状少而轻微，仅有轻度恶心、呕吐和低热。门静脉栓塞后，肝功能可能出现短暂的轻度肝功能异常，转氨酶的升高在术后1～3d达到高峰，峰值为正常值的1～3倍，在术后7～10d恢复正常。血白细胞计数和总胆红素水平也可能发生比较小的变化，但肝脏的合成功能基本不受门静脉栓塞的影响。门静脉栓塞后肝门静脉压力首先表现为明显上升，随后逐渐下降，但栓塞后11d仍未恢复正常。肝实质增生的程度与肝门静脉血流增加的程度成正比。

（四）将来剩余肝脏体积的测定

将来剩余肝脏（future liver remnant，FLR）的情况直接影响肝切除术后的结果，因此准确测量FLR至关重要。CT体积测定是测量FLR最主要的方法。门静脉栓塞之前必须进行肝脏体积测定，而CT测定的肝脏体积与术中肝脏的真实体积基本一致。三维CT体积测定需要划出各个肝段的边界，然后通过测定每个CT断层薄片的表面积乘以断层的厚度得到每个薄片的体积，然后再将多个薄片的体积累计得到拟测肝段的体积。为辨认作为重要解剖标志的肝脏血管，需要通过静脉注射造影剂并得到不同增强时段的CT图像，通过以上方法FLR体积得到测定。

因为与身材矮小的人相比，身材高大的人需要更多的剩余肝脏以满足机体的代谢需要。因此，总体估计的肝脏体积（total estimated liver volume，TELV）通过以下公式计算得到。

总体估计的肝脏体积（TELV）（cm3）＝-794．41＋1267×体表面积（m2）

以上公式是从肝脏体积与患者体重及体表面积之间的密切相关关系中得到的，已经得到广泛的认可和应用。计算将来剩余肝脏体积与总体估计的肝脏体积之间的比值（FLR/TELV）可以得到将来剩余肝脏占总体估计肝脏体积的百分比。这一方法被称为标准将来剩余肝脏测量。在门静脉栓塞之前和栓塞后2～4周分别行CT检查，从而计算将来剩余肝脏的增生情况和剩余肝脏占总体估计肝脏体积的比例变化。

（五）术前门静脉栓塞的应用指征和禁忌证

术前肝功能的状况及肝切除的范围是决定术前是否应用门静脉栓塞的最重要的两个重要因素。当肝脏正常的情况下，如果将来剩余肝脏占总体肝脏比例低于20%，术后发生肝衰竭的可能性明显高于剩余肝脏占总体肝脏比例高于20%的患者；而对于功能受损的肝脏，如肝硬化、慢性活动性肝炎、大剂量化疗后的患者，如果将来剩余肝脏占总体肝脏比例低于40%，则术后发生肝衰竭的风险很大。Farges等在一个前瞻随机对照研究中发现术前门静脉栓塞可以使合并肝硬化的患者耐受右半肝切除手术的能力明显提高。因此，对于正常肝脏，如果将来剩余肝脏低于总体估计的肝脏体积的20%，或者肝功能受损时，将来剩余肝脏低于总体估计的肝脏体积的40%，术前门静脉栓塞的应用可以使以上患者耐受相应大范围肝切除手术的可能性得到显著提高；使以上情况的患者有可能获得根治性切除的机会。此外对于将来剩余肝脏处于以上临界状态或稍稍高于临界状态的患者，术前门静脉栓塞可能使有相应患者耐受大范围肝切除手术的能力得到提高，术后并发症的发生率降低。一般认为，门静脉栓塞对将来剩余肝脏体积低于总体肝脏体积的25%～35%的患者是有益的，但目前尚没有公认的术前应用门静脉栓塞的标准。Makuuchi建议对于将来剩余肝脏体积低于总体估计肝脏体积的50%时，如果患者在术前存在黄疸或尽管无黄疸但15min靛氰绿储留率大于10%，应在术前行门静脉栓塞；对于所有将来剩余肝脏体积低于总体估计肝脏体积的40%时的患者均行术前门静脉栓塞。随着门静脉栓塞技术的优化和术后并发症的减少，门静脉栓塞的应用指征可能扩展为需要行扩大肝切除的肝门胆管癌患者术前的常规准备方法。

门静脉栓塞的禁忌证包括：①未来剩余肝脏的胆管有扩张；②存在难以纠正的凝血障碍；③中度以上的门静脉高压；④需要透析治疗的肾功能不全。

（六）门静脉栓塞的具体操作方法

1．栓塞途径　门静脉栓塞的途径有经肝对侧和经肝同侧两种主要途径。经肝对侧栓塞是目前应用最广泛的门静脉栓塞方法。这一方法是由Kinoshita等提出并建立的。如果拟行右侧门静脉栓塞，首先经肝穿刺进入左侧门静脉分支，然后插管至右侧门静脉，再用6F的球囊堵塞相应的右侧门静脉分支。这一操作方法的优点是简便易行，缺点是会对将来保留侧的肝脏和门静脉造成损伤。经肝同侧栓塞法是Nagino等首先报道的，是通过拟栓塞同侧肝脏穿刺进入同侧肝门静脉分支完成相应的门静脉分支的栓塞。这一方法的优点是不会对拟保留侧肝脏和门静脉造成损伤；缺点是操作难度较大，门静脉右支各分支之间的成角使各分支之间的插管难以用普通导管完成，而需要应用特殊的弧形导管，此外在撤出导管的时候可能造成栓塞物的脱落，造成对侧的异位栓塞。

2．栓塞物的选择　所有准备切除的门静脉均要用栓塞物填充栓塞完全，从而防止因为肝内门静脉侧支形成而影响栓塞效果。目前应用的栓塞物种类很多，其中包括纤维蛋白胶、明胶海绵、N-丁基-2-氯丙烯酸、碘油、无水酒精、弹簧圈、微球等。明胶海绵和纤维蛋白胶是应用比较广泛的栓塞物，研究表明栓塞后43d，未栓塞侧肝脏体积增加53%，但有一部分最早可能会在栓塞后2周出现门静脉再通。应用N-丁基-2-氯丙烯酸栓塞后30d，未栓塞侧肝脏体积增加90%，然而也导致胆管周围的纤维化，从而增大手术难度。目前，尚没有随机对照研究对比各种栓塞物之间的效果。

3．Ⅳ肝段的门静脉栓塞　随着扩大右半肝切除在肝门胆管癌根治手术中的广泛应用，人们越来越关注Ⅳ肝段门静脉是否需要栓塞的问题。如果术前仅栓塞门静脉右支，Ⅳ肝段会增生肥大，从而可能影响Ⅱ、Ⅲ肝段的增生。而栓塞Ⅳ肝段的门静脉将更有利于Ⅱ、Ⅲ肝段的增生，从而降低扩大右半肝切除术后肝衰竭的风险。然而，Ⅳ肝段的门静脉栓塞也增加了栓塞物脱落造成Ⅱ、Ⅲ肝段门静脉栓塞的危险。Nagino等建议通过同侧栓塞途径首先用聚乙烯醇颗粒完成Ⅳ肝段的门静脉的栓塞，然后再完成门静脉右侧分支的栓塞，从而减少异位栓塞的风险。

（七）门静脉栓塞后的效果和机体的反应

Abdalla等分析了345例门静脉栓塞后发现将来剩余肝脏体积占总体估计的肝脏体积比例由栓塞前的26．6%上升到39．1%，平均体积上升12．4%，栓塞时间14～63d，有2%～20%的病例在门静脉栓塞后没能获得满意的未栓塞部分的肝脏体积增大，其主要原因与栓塞肝段的门静脉再通及栓塞后门静脉压力明显升高后产生肝门-体静脉分流有关。此外，糖尿病和慢性肝病也会影响肝细胞增生。西方国家经常在门静脉栓塞后4～6周再次测量肝脏体积并安排手术。日本学者报道，在门静脉栓塞后2周，将来剩余肝脏的体积可以增加8%～12%，因此在日本多在栓塞后2～3周再次测量肝脏体积，并可以达到安全进行肝切除手术的剩余肝脏体积。

门静脉栓塞可以导致机体轻微而短暂的转氨酶升高，多在栓塞后1～3d升到高峰，峰值多在正常值的3倍以内，术后7d左右恢复正常，此外血白细胞和总胆红素也可能有轻度升高，但肝脏的合成功能不受影响。门静脉栓塞术后并发症包括出血、健侧肝脏的门静脉血栓、健侧肝脏的异位栓塞等，并发症的发生率低于5%，仅有0．5%的患者因为门静脉栓塞的并发症失去根治手术的机会。