术前胆道引流

（一）概述

梗阻性黄疸是导致肝门胆管癌术后发生并发症的最重要的原因之一，术前胆道引流可以减轻黄疸，减轻梗阻性黄疸对机体的危害，从而成为有可能降低术后并发症的发生率和病死率的一个术前准备的方法。然而，术前胆道引流的作用和指征目前还存在较多的争议，日本学者认为胆道引流可以使肝功能恢复正常，改善淤胆肝脏对缺血的耐受能力，提高肝脏的再生能力，因此认为如果存在梗阻性黄疸均应该行术前胆道引流。而西方国家的学者的随机对照研究中发现，术前胆道引流不会改善患者的预后，因此提出对于胰十二指肠切除术或更小创伤手术的患者除存在胆管炎或肝功能状况较差以外，其他患者是不需要术前胆道引流的。然而在西方学者的研究中联合大范围肝切除的肝门部胆管癌根治性切除术的病例所占比例很低，因此其相应观点对于准备联合大范围肝切除的肝门胆管癌还缺乏说服力。近年来随着联合大范围肝切除术的肝门胆管癌扩大根治术在临床越来越广泛的应用，如何改善术后剩余肝脏的功能状况成为降低术后肝衰竭的发生率和病死率的一个至关重要的因素。因此，尽管目前还没有得到随机对照研究的证实，对于联合大范围肝切除的肝门胆管癌扩大根治术的患者建议在术前行胆道引流，从而改善术后的肝功能状况。

目前相对较为一致的意见是当存在胆管炎、长时间的黄疸、血总胆红素在50mg/L以上、重度营养不良、需要切除肝脏的60%以上等因素时，术前胆管引流可以降低术后并发症的发生率。此外在拟行门静脉栓塞之前，拟保留侧存在梗阻扩张的胆管是必须引流的，因为只有在胆红素水平正常的情况下，才能得到满意的肝脏增生效果。

（二）胆道引流的作用

在存在梗阻性黄疸或拟保留肝脏的胆管因梗阻而存在扩张的情况下，行术前胆道引流可以改善肝功能状况，降低需要联合切除三个肝段以上的肝切除的肝门胆管癌根治手术患者术后的并发症发生率和病死率。胆道引流的作用机制主要有以下几点：①减轻黄疸，减轻梗阻性黄疸对机体的损害；②缓解引流肝段的胆汁淤积，降低胆道压力，改善引流肝段的功能状况；③有利于引流的健侧肝段在患侧肝门静脉栓塞后肝组织的增生；④引流胆汁的回灌可以恢复肝肠循环，使患者因梗阻性黄疸所致的肠道屏障功能的损害得到改善。

（三）胆管引流方式的选择

术前胆管引流有经皮经肝胆管穿刺引流或内镜逆行胆管引流两种主要方式。但对于肝门胆管癌，特别是对于BismuthⅡ-Ⅳ型的肝门胆管癌，因为可能需要引流多个梗阻的胆管，而在这种情况下用内镜逆行途径完成以上引流比经皮经肝穿刺引流更困难，并且内镜途径因发生逆行感染而导致胆管炎的机会更多。因此，对于肝门部胆管癌，建议采用皮经肝胆道穿刺引流的方式。

（四）单侧引流与双侧引流的比较

肝门部胆管发生梗阻的情况下，引流一侧胆管就可以使血胆红素降低到满意的程度。Watanapa等在比较胆道单侧引流和双侧引流后的肝功能变化后发现两者无显著性差别，而唯一的差别是单侧引流无法防止未引流侧肝叶发生胆管炎。Ishizawa等报道在患侧门静脉栓塞后，选择性健侧单侧胆管引流组将来剩余肝脏的增生情况明显优于双侧胆管完全引流组。对于大多数患者术前引流准备保留侧肝脏的胆管就足够了，但对于单侧胆道引流后另一侧发生胆管炎或单侧胆道引流后血胆红素降低缓慢的患者，应该行双侧引流。

（五）胆道引流并发症的防治

是否需要行术前胆道引流的争议主要在于与胆道引流相关的并发症，这些并发症主要包括因引流导管脱出导致的胆漏和出血、胆管炎和肿瘤在引流导管穿刺窦道的种植转移。

胆道引流管的脱出也是增加胆道引流并发症的一个重要原因，选用猪尾导管、合适的球囊导管及妥当的固定措施可以减少导管脱出的发生。

肝段胆管炎是导致术后肝衰竭的诱因之一，它会直接影响手术治疗的结果。因此，预防和积极治疗肝段胆管炎具有非常重要的意义。避免不必要的胆道造影可以减少胆管炎的发生，研究表明胆汁在胆道引流后3d之内就被细菌污染。Makuuchi等建议胆道造影仅可以在放置引流的同时及根治性手术之前一天的晚上进行，此外应每周进行胆汁的细菌培养和药物敏感试验，以备在发生胆管炎的时候及时选用敏感有效的抗生素。此外，要尽量避免采用易发生逆行胆道感染的逆行胆管引流。对于胆道引流期间突然发生的高热，应考虑三种可能的原因，首先要考虑胆道引流管是否存在梗阻和移位，如果造影提示引流管没有问题，要考虑未引流的肝段发生胆管炎的可能，在给予敏感抗生素治疗观察1～2d后，如果没有好转，应该行CT或B超检查了解未引流胆管的情况并急诊行未引流肝段的胆管引流，引流途径可以穿刺建立新的胆管引流，也可以将已有的引流管进一步放置到未引流的肝段胆管内，在合适而有效的引流建立以后第二天高热就可以得到控制，再辅助给予2～3d的抗生素即可。

导管穿刺窦道的种植转移是与经皮经肝胆道引流相关的一个问题，曾有报道这一并发症的发生率为5%～10%。但这一并发症多在全肝多支胆管引流之后发生，仅采用健侧胆管引流，并尽可能减少胆道引流管的数量可以减少导管穿刺道的种植转移。