胰十二指肠切除术后并发症的防治

（一）术后一般性处理

1．注意观察生命体征，监护24～48h，尤其是高年、肥胖或合并有心肺疾病者。

2．预防性使用抗生素，可以选择头孢二代联合抗厌氧菌药物。预防应激性溃疡，改善凝血机制，必要时输注新鲜血浆。

3．禁食并胃肠减压，至排气排便并胃肠减压量至300ml以下。静脉营养或肠内营养支持。术后1周左右是吻合口瘘的高发时间，过早进食容易刺激消化液，尤其是胰液分泌，不利于胰肠吻合口愈合。

4．密切观察引流液性状，判断有无腹腔内出血。若不断有浓稠血性液或鲜血流出，同时伴有腹胀或心率加快，应警惕腹腔内出血的可能。正常情况下，胆肠吻合口旁引流管术后1周以后可以拔除，胰肠吻合口旁引流管宜在术后2周以后拔除。对于有不明原因发热者，可在3周后拔出，因为术后3周还有可能发生胰肠吻合口瘘。

（二）并发症及其防治

目前，在较大的胰腺外科中心，胰十二指肠切除术围手术期死亡率已降至3%以下，但并发症发生率仍高达30%～60%，此与切除范围大、操作复杂性高、胰腺组织松脆、胰液侵蚀破坏能力强等因素有关。所以，如何针对患者自身状况在围手术期准确、客观地评估并发症的风险并予规避，是近年来国内外学术界的热点课题。

1．非手术部位并发症　胰十二指肠切除术后非手术部位并发症是指腹腔以外部位并发症，包括呼吸道感染、泌尿系感染、败血症、心脑肺血管意外、下肢静脉血栓形成等。随着老年患者的增多，近年来非手术部位并发症日益受到重视。首先，老年患者基础病较多，常并发有心肺功能不良等脏器功能障碍，加之梗阻性黄疸及手术本身的创伤，使围手术期发生各种并发症的风险加大。对合并较严重心脑血管疾病及重要脏器功能明显不全者，应慎行胰十二指肠切除术。

老年患者心肺功能不全导致术后气管插管拔除时间被动延迟，后者又使肺部感染的机会增加，特别是在出现手术部位并发症的情形下，更可使业已存在的非手术部位并发症恶化。根据北京大学第一医院病例资料统计，70岁以上患者手术部位并发症无显著增加，但非手术部位并发症显著高于70岁以下患者。我们认为年龄虽不是施行此类手术的禁忌，但围手术期应联合内科、麻醉科充分评估老年患者的心肺功能。

为了减少围手术期非手术部位并发症发生的可能性，术前尽量纠正并改善患者一般状况；术中应操作轻柔，尽量减少出血，保持血流动力学平稳；术后应常规入ICU监护，在呼吸道管理方面应加强拍背、雾化、吸痰等物理治疗；早期应用低分子肝素和物理治疗预防深静脉血栓形成。

此外建议常规予以空肠造瘘，以在术后能早期肠内营养，避免肠外营养在补液量、热量提供、血糖控制、细菌移位等方面的缺陷。

2．腹部并发症　胰十二指肠切除术后手术部位并发症包括腹腔及切口近期和远期并发症，切口并发症包括切口感染、裂开以及切口疝等；腹腔近期并发症包括出血、胰瘘、胃排空延迟、肠梗阻等；腹腔远期并发症包括粘连性肠梗阻、吻合口狭窄、反流性胃炎、胆管炎、吻合口溃疡及营养不良等。我们重点介绍围手术期腹腔并发症及其防治措施。

（1）出血：胰十二指肠切除术后围手术期出血可分为胃肠道出血和腹腔内出血。文献报道，胰十二指肠切除术后围手术期出血的发生率为5%～18%，北京大学第一医院263例胰十二指肠切除术后出血率为8．75%，合并出血后病死率高达34．8%。

术后围手术期出血程度多依据“国际胰腺手术学组”（International Study Group of Pancreatic Surgery）的推荐进行胰腺术后出血分型。前哨出血（sentinel bleeding）定义为以下四种情况：引流管或胃管间断出血、呕血或黑粪；血红蛋白下降≤15g/L；出血自发停止而无须输血；至少12h无症状后再出血。轻微出血为血红蛋白下降在30g/L以内，伴/不伴间断临床症状（心动过速、平均动脉压下降），不必手术或介入治疗。严重出血定义为血红蛋白下降≥30g/L，伴有临床症状且需手术或其他非手术治疗的干预。

①胃肠道出血：患者术前一般状况较差，术中失血过多，可引发消化道应激性溃疡出血。Bassi等报道胰十二指肠切除术后应激性溃疡的发生率为3%～13%，但其病死率可高达46%～77%。其他少见消化道出血原因包括吻合口止血不确切、术前患者并发血管瘤畸形等疾病。

对于术后1～5d的早期胃肠内出血，内镜检查技术风险较大，但能直接明确胃出血或胃肠吻合口出血诊断，必要时可进行内镜下止血。术后抑酸药物预防应激性溃疡出血效果不肯定，应激性溃疡出血多经质子泵抑制药、生长抑素等全身治疗和局部胃灌止血药、碳酸氢钠糖水后治愈，极少患者需要进一步有创治疗。

②腹腔内出血：术后腹腔内出血的定性诊断一般无困难，如腹腔引流通畅，短时间内引出多量新鲜血性液体即可确诊，但当短时间内出血量较大，引流管亦可因血凝块阻塞而无血液流出，此时可结合患者生命体征、循环状态、影像学检查或诊断性腹腔穿刺等明确诊断。但是，腹腔内出血的定位诊断多不容易明确。早期尤其是24～48h的腹腔出血多与手术操作相关，常为胰腺钩突区域肠系膜上血管的出血。迟发性腹腔出血多继发于外科相关并发症，如胰肠等吻合口瘘、腹腔感染或局限性脓肿等，腐蚀血管或致假性动脉瘤破裂所致。

术后腹腔出血常与钩突切除不全有关，钩突切除不全不仅影响肿瘤根治的彻底性，残留胰腺组织分泌或坏死后造成局部胰液潴留，甚至并发感染直接侵蚀血管，导致肠系膜上血管特别是动脉分支的出血。术中离断胰腺钩突时，“大块”结扎或缝扎往往不可靠，应在处理完SMV/PV右后侧静脉分支后打开肠系膜上动脉右侧的血管鞘，以小直角钳对其右侧分支逐一带线结扎后切断钩突系膜组织，而非胰腺组织。

发生在术后5～10d的迟发性腹腔出血多与胰瘘有关，胰液和并存的腹腔感染导致创面，甚至已结扎血管断端的出血。一般认为胰瘘发生越早，后续并发症（如感染、出血等）发生的可能性越大。此类患者表现为一般情况突然恶化，在还没有大量失血的情况下临床上已出现不明原因的心率增快，继而腹腔引流出大量血液，所以对合并有胰瘘的患者，应特别注意患者腹腔引流管、胃管内是否有“出血”征象，同时密切监测血流动力学和外周血常规等指标的改变。

患者术前的肝功能不全、梗阻性黄疸、内毒素血症等导致的凝血机制障碍，可致术中及术后腹腔内手术创面渗血，亦可加重前述之腹腔出血，所以改善肝功能和黄疸可能有利于预防出血并发症。

除上述手术因素致腹腔出血外，尚有其他少见因素致患者术后出血，如动脉瘤破裂出血、动静脉瘘破裂、假性动脉瘤迟发破裂等。

胰十二指肠切除术后腹腔出血发生在术后48h以内，出血不可预测性大，短时间内出血量往往较大。若引流管内有新鲜血流出，或腹胀伴有心率快、血压下降、血红蛋白下降者应考虑为腹腔内出血，需紧急开腹探查。迟发性腹腔出血首先考虑非手术治疗，补充凝血因子、新鲜血及血浆等予以纠正，效果不佳且条件许可时可通过血管造影明确诊断并尝试栓塞止血。诊断不明确或栓塞困难时应积极手术止血，以尽快逆转出血引起的多器官功能不全的恶性循环。1周以上的胰瘘并致腹腔感染出血者，手术治疗因解剖困难，往往无法找到明确的出血部位，应审慎选择。在介入栓塞无效不得已而为之时，如为胰肠吻合口出血，往往需拆除吻合口并行胰体尾切除术。

另外，术后应用生长抑素与否与围手术期出血无相关性。可见，防治胰十二指肠切除术后出血的关键应着眼于术前患者一般状况的改善及术中安全可靠的技术操作。

（2）胰瘘：胰瘘是胰十二指肠切除术后患者围手术期死亡的重要原因，亦是困扰外科医师开展胰十二指肠切除术的主要因素之一。术后胰瘘的定义及标准的不一致造成各家统计结果差异较大，范围在5%～40%。胰瘘可致腹腔感染或出血，相关病死率达20%～40%。较广泛采用的术后胰瘘定义为术后3d胰肠吻合口引流≥50ml/d，和（或）引流液淀粉酶超过血清值3倍。为减少胰肠吻合口瘘的发生率，数十年来不断有学者分析可能影响胰瘘的各种危险因素，探讨改良各种吻合方法，但针对各种方法间安全性的比较研究，目前尚无一致结论。

影响胰瘘的危险因素可分为疾病因素（胰腺质地、疾病诊断、胰管直径、胰腺外分泌功能等），手术相关因素（术中出血量、手术方式、吻合方式等）及患者因素（年龄、性别、伴随疾病、黄疸等），外科医师的技术和经验固然也是影响胰瘘的重要因素。虽然胰胃吻合具有吻合口无张力、血供丰富、胰酶不激活等优点，但是并未确切降低胰瘘发生率，而且肥厚的胃黏膜易致胰管梗阻，损伤胰腺外分泌功能。所以，目前胰空肠吻合仍是胰十二指肠切除术中消化道重建的经典方式，具体方式包括胰肠端端或端侧套入式吻合、胰管-空肠黏膜吻合、捆绑式胰肠吻合术等。减少胰十二指肠切除术后胰瘘的另一重要技术改良是胰管内放置支架管，暂时将胰液引流到体外，或经通过吻合口的支架管将胰液引流至吻合口远端肠管，以利于吻合口愈合。Roder对85例患者的前瞻非随机性研究发现放置外引流支架管使胰肠吻合后胰瘘率从29．3%降至6．8%。然而另一些学者的研究结果并未发现胰管内支架管可以降低术后胰瘘率，相反他们指出支架管也带来了一些并发症，如意外脱出、管腔阻塞或打折、脱落及支架管移位等，从而增加胰瘘机会。综合文献，不同胰肠吻合方式及是否留置支架管对胰瘘发生率的影响并无显著性差异，而与胰腺质地、胰管直径更具相关性，即合并有慢性胰腺炎者胰瘘率较低，选择何种胰肠吻合方式更多决定于术者习惯及经验。

随着生长抑素类药物的发展，术后预防性应用生长抑素也日益受到重视。生长抑素虽可抑制胰腺外分泌功能，减少胰液分泌量，理论上可以减少与此相关的并发症，尤其是胰瘘的发生率。早期欧洲学者的文献中大都认为预防应用奥曲肽可以降低胰腺手术后总并发症发生率，胰瘘率显著下降。然而近年来一些前瞻随机性研究结果未能重复上述结论，认为生长抑素对术后胰瘘率及总体并发症发生率均无显著性影响。

胰瘘明确诊断后，可予以禁食水、营养支持及应用生长抑素等治疗。腹腔灌洗亦为有效手段，可经腹腔引流管内再置入一细塑胶管，由细管持续灌注生理盐水，由粗管流出，密切观察流出物的性状，此有利于感染的控制，胰瘘多可愈合。引流不畅造成胰液潴留时可采用超声引导下穿刺置管引流及腹腔冲洗。一般情况下，胰瘘在数星期内多可治愈。

（3）胃排空延迟（delayed gastric emptying，DGE）：术后胃排空延迟亦称“胃瘫”，是指术后10d胃减压量仍＞300ml/24h或拔除胃管进食后由于呕吐需重置胃管，或排除其他并发症后术后14d仍不能经口进食，上消化道造影证实胃液潴留、胃蠕动功能差。胃排空延迟是标准胰十二指肠切除和保留幽门胰十二指肠切除术后常见并发症，尤其是后者发生率（35．7%）明显高于前者（18．3%），一旦发生胃排空延迟，虽不至于威胁患者生命，但严重影响术后短期生活质量，住院时间和费用明显增加。

术后DGE发生机制复杂，到目前为止尚未完全阐明，可能与十二指肠缺失造成胃肠道激素缺乏、胃肠神经传导中断有关。近年研究发现胰十二指肠切除术后胰瘘、胆漏等腹腔并发症导致局部炎症水肿，可直接影响胃排空功能。Park等报道术后发生腹腔并发症者DGE发生率（41．7%）高于无并发症者（8．8%）。晚近Masaji进行的前瞻性随机对照研究亦发现，保留幽门胰十二指肠切除术行结肠前十二指肠空肠吻合DGE发生率（5%）远低于结肠后十二指肠空肠吻合（50%）。

胰十二指肠切除术后胃排空延迟采取非手术治疗，多在数周内自愈，无须手术干预。由于术后胃排空功能障碍并不影响肠道功能的恢复，而肠内营养更符合生理且费用较低，故胰十二指肠切除术宜于术中行空肠造瘘术，以供术后发生DGE时肠内营养支持。预防性使用胃肠动力药红霉素可能有利于胃功能恢复。

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