对于胰尾恶性肿瘤，选择胰尾并脾脏的联合切除是确保根治效果的重要手段。胰尾切除术通常由两大部分内容组成，其一为探查及可切除性评估；其二为标本切除及切除后处理。为追求根治性切除的目的，在区域性淋巴结清扫的前提下，为提高手术切除率，诸多学者在尝试联合血管（腹腔干系统或肠系膜上动脉系统）切除及联合左上腹多脏器切除的胰尾切除术。
（一）体位
平卧位，左侧腰部可垫高15°～20°。
（二）切口
自剑突至脐下正中切口、左侧旁正中切口或左侧经腹直肌切口，下端过脐，可充分暴露脾脏与胰尾部，适用于体型瘦长者，对于肥胖并肋弓较宽者亦可选择上腹部横切口或过中线的左肋缘下切口。
（三）探查
1．探查腹腔内是否存在远位转移病灶 开腹后观察是否存在腹水、腹腔及盆腔种植灶，触摸肝脏表面以发现肝脏转移病灶等。如尚未发生腹腔内远位转移病灶时，可考虑进一步探查。
2．探查胰腺肿瘤与周围脏器的关系 重点关注与胰腺尾部邻近的胃体后壁，横结肠左侧及结肠脾曲肠管和肠系膜、左侧肾脏及左侧肾上腺等与胰尾部的关系。
（1）首先于胃网膜血管弓下离断胃结肠韧带，显露胃大弯侧前后壁，观察其是否受到胰腺肿瘤浸润或形成癌性粘连，是否可与胰腺肿瘤解剖分离（图12-2）。
图12-2 显露胃大弯侧前后壁
（2）显露横结肠系膜。探查横结肠左侧及脾曲结肠及其系膜是否受到胰腺病灶的侵及，以及是否可以解剖分离。
（3）切开网膜囊后充分暴露胰腺前侧，切开胰尾部下缘后腹膜。
（4）沿脾后外侧切开后腹膜，向上延长该切口至膈水平，松解脾膈韧带，向下切断脾结肠韧带，以及粘连于脾脏下极的大网膜（图12-3）。向患者右侧搬移脾脏，离断脾肾韧带。观察胰腺尾部病变与左侧肾脏及其脂肪囊间是否关系密切，可否解剖分离。此后，通过锐性分离将脾脏及胰腺尾部自肾脂肪囊前层分离。
（5）分离后探查胰腺背侧。此处应仔细解剖显露脾静脉、肠系膜下静脉（图12-4）。
（6）自左上后腹膜前将脾脏及胰腺尾部向右侧翻转，探查肿物与左侧肾血管的相互关系并予以解剖分离。
（7）切开胰腺上缘后腹膜，彻底游离胰腺尾部上、下缘。
（8）将脾脏和胰腺尾部向腹腔右侧翻转后，可更充分显露胰腺下后方。
3．探查腹腔动脉干 腹腔动脉干起始于胰腺上缘后方腹主动脉前壁。
图12-3 向下切断脾结肠韧带
图12-4 分离后探查胰腺背侧
（1）继续向右侧翻转脾脏及胰尾部，循脾动脉走行于其根部解剖并显露腹腔动脉干及胃左动脉、肝总动脉起始部。
（2）探查腹腔干及肝总动脉走行情况及是否受到胰腺病变累及，同时观察血管周围是否存在淋巴结转移肿大。
4．探查SMA是否受侵 SMA起始于胰腺体部后方腹主动脉前壁。
（1）将胰腺尾部向右侧翻转，解剖分离左肾、左肾上腺及左肾静脉至腹主动脉水平。
（2）自左侧显露胰腺后方的肠系膜上动脉根部，探查肠系膜上动脉根部是否受到胰腺病变累及，同时观察血管周围是否存在淋巴结转移肿大。
（3）行Kocher切口，游离十二指肠降部和胰头钩突后方，至左肾静脉上方腹主动脉水平。显露肠系膜上动脉根部右侧，并探查是否可解剖游离。
5．探查SMV是否受侵
（1）于胃大弯血管弓以下切断右侧胃结肠韧带至胃网膜右动脉根部。
（2）显露胰颈部下缘。此时可见胃网膜右静脉与结肠静脉汇合成胃结肠静脉干，而后者长度很短，直接汇入SMV外侧壁。汇入点距胰颈下缘0～1cm。胃结肠静脉干可以作为胰腺颈部下缘显露SMV的标志，其内侧0．5cm即为SMV主干。
（3）先用手指触摸胰头与胰体下缘交界处，于胃结肠静脉干内侧0．3～0．5cm，胰腺颈部下缘处切开胰腺被膜（后腹膜）。此处一般无血管分支，仅有少许脂肪组织，稍加分离即可隐约见到蓝色肠系膜上静脉。
（4）分离其表面疏松脂肪组织时应注意勿损伤位于胰腺下缘肠系膜上静脉内侧壁的分支（结肠中静脉），否则易引起出血而致视野模糊。
（5）探查胰腺后方肠系膜上静脉是否受侵：肠系膜上静脉前壁在胰腺颈部后方没有分支，而两者间仅有疏松组织间隙，正常情况下容易分离。切开肠系膜上静脉表面的外膜，即可进入此间隙。用直角钳插入并钩住胰腺颈部下缘向前牵引，显露胰腺后方SMV，直视下用花生米或小纱布的一角仔细轻柔地分离SMV前壁与胰腺颈部背面的疏松粘连。若SMV无肿瘤侵犯，可以容易地分离至胰腺颈部上缘。若分离受阻，或见SMV与病灶紧密粘连且质硬，表明已经受侵犯，或中止手术，或留待经胰腺上缘探查后再决定是否放弃切除，不可强行分离以免大出血。
若因过度肥胖，胰腺颈部下缘显露SMV有困难，可以在十二指肠水平部切开横结肠系膜侧面，即可显露出SMV，因此处SMV较表浅。若仍有困难，可从胰腺颈部上缘处显露肝门静脉，从上至下探查胰腺后方肝门静脉与SMV。
上述探查过程可视病变情况灵活掌握，如为尾部境界清楚的良性或交界性肿瘤，亦可先予结扎脾动脉再游离脾周围韧带，此时脾因缺血而质软，便于操作，即使游离过程中脾有撕裂，出血亦好掌控。如探查过程中尚不可确定肿瘤可否切除，勿先行结扎脾动脉。
（四）标本切除
在探查腹腔后，如胰腺病变与周围脏器、血管等可解剖分离并可致肉眼切缘阴性，则进行切除步骤。
1．做胰腺上缘纵行切口解剖时可先显露沿胰腺上缘走行的脾动脉，并距其起始部2cm左右以丝线结扎（图12-5）。
图12-5 胰腺上缘纵行切口
2．于胰腺下缘结扎切断肠系膜下静脉（图12-6，图12-7）。
3．分离结扎并切断胃网膜左血管及胃短血管（图12-8）。此步骤第一要注意显露，第二操作要轻柔精细，否则易致脾撕裂出血（图12-9）。
图12-6 结扎切断肠系膜下静脉（一）
图12-7 结扎切断肠系膜下静脉（二）
图12-8 分离结扎并切断胃网膜左血管及胃短血管（一）
图12-9 分离结扎并切断胃网膜左血管及胃短血管（二）
4．于脾静脉入肠系膜下静脉处约2cm水平游离后结扎脾静脉（图12-10）。
图12-10 结扎脾静脉
5．确认已结扎的脾动脉，并再次结扎后切断。
6．完全游离胰尾部和脾脏后，可于胰腺颈部、肠系膜上静脉左侧切断胰腺，可选择切开缝合器实施切断，亦可以传统方式切断，强调仔细检查胰腺断端并精细止血（图12-11）。如肿瘤位于胰尾部，切缘则无须至肠系膜上静脉水平，探查过程中亦无须显露肠系膜上静脉，肿瘤右侧2～3cm离断胰腺即可，如不能确定切缘是否阴性，应予术中冰冻活检。
图12-11 切断胰腺
7．确切结扎或缝扎胰管断端，以减少术后胰瘘的发生。
8．通常我们选择间断缝合胰腺断端并以后腹膜覆盖，有学者认为褥式缝合胰腺断端更妥（图12-12）。
图12-12 缝合胰腺断端
9．胰腺断端常规留置乳胶引流管一根经腹壁戳口引出接闭式引流袋。常规缝合腹部切口各层。
胰尾切除术术中最严重的并发症是脾静脉或肝门静脉的撕裂及大出血。在确认实施手术治疗后，为防止发生血管损伤，可首先应在距腹腔干起始部2～3cm处解剖显露脾动脉主干，结扎并阻断该血管，减少脾脏灌注。脾静脉与肝门静脉汇合部的解剖非常重要，如发现肿瘤侵犯肝门静脉造成分离困难，应适时中止切除手术。因为如果在肿瘤尚未切除或完全游离之前发生脾静脉或肝门静脉汇合部的撕裂，止血将非常困难。如果一旦发生这种情况，应立即设法压迫肝门静脉损伤部位，并迅速自颈部切断胰腺以暴露肝门静脉或肠系膜上静脉损伤部位并进行适当修补。
（五）引流管置放
胰尾切除术中，应当常规于左膈下留置引流管一根；此外，可以于胰腺断端留置引流管一根，以便在发生胰瘘时起到及时将胰液引出体外，使病灶局限化的作用。胰腺手术后的引流管无须持续负压吸引。
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