保留脾脏的胰尾切除术

对于良性疾病，可视病变性质和部位，选择胰部20%～60%的切除，或胰尾侧80%以上的次全切除。由于对脾脏功能及对正常脾切除后潜在风险的再认识，近年来对于胰腺尾部良性或交界性肿瘤、慢性胰腺炎等，提倡行保留脾脏的胰尾切除术。在切除病灶的同时，保留脾脏功能，可降低术后因脾脏切除所引起的并发症。保留脾脏的胰尾切除目前亦存在2种术式，保留或不保留脾动静脉主干。数年前文献为避免脾缺血或梗死，多提倡保留脾动静脉主干，但技术方面要求较高，较为费时，因脾动静脉有较多分支至胰尾部，需逐一结扎切断；此外对于交界性或早期恶性肿瘤，也影响到其根治性。近年文献有报道对于正常脾而言，离断脾动静脉主干、由胃短血管通过脾门血管交通供血，未见脾缺血或梗死现象，即使交界性或早期恶性肿瘤亦可采用。离断脾门及胰尾部脾动静脉时，应尽可能靠近胰腺，以保留脾门的血管交通。下述内容为保留脾动静脉的胰尾切除术。

1．在探查步骤完成后，将胃向上方牵离胰腺表面，将横结肠及其系膜压向下方。

2．从胰腺颈部下缘向胰腺尾部切开横结肠系膜前叶。

3．自胰腺下缘开始，钝性分离胰腺后方与腹后壁间隙。显露胰腺后方脾静脉各分支并逐一结扎切断，宜精细操作以免脾静脉撕裂出血，游离脾静脉宜在拟切除部由右至左进行。

4．沿胰腺上缘切开后腹膜，显露腹腔干、肝总动脉及脾动脉，脾动脉位于胰腺上缘，于胰尾部及脾门相对表浅，故宜由左至右进行。

5．继续向右侧翻转胰腺尾部，结扎切断脾动脉、脾静脉的胰体后方分支血管。

6．于胰腺颈部切断胰腺，缝合胰腺颈部断端，参考前述。

7．如胰腺与周围组织粘连严重，难以分离时，可首先解剖脾动、静脉，然后再分离胰尾部。此时可首先显露胰腺，沿胰腺上、下缘切开后腹膜，在脾动脉根部将血管分离，结扎、切断脾动脉分支。钝性分离胰腺后方间隙，横断胰腺，显露胰腺后方脾静脉主干。然后牵引胰腺断端向腹腔左侧，结扎切断脾动静脉进入胰腺各分支，至脾门部分离胰尾后完整切除胰腺（图12-21）。

图12-21　分离胰尾后完整切除胰腺

如保留脾动脉和脾静脉较困难，或可能因此而干扰治疗的彻底性。可在胰腺切除水平解剖显露脾动脉和静脉后，予以结扎切断。并于脾门部胰尾处结扎切断脾动脉和静脉末端。此时，还须确保脾胃韧带中胃短血管（动脉和静脉）的完整（图12-22）。

图12-22　结扎切断脾动脉和静脉末端

特别应强调的是，对于胰尾部交界性或恶性肿瘤而言，根治是第一位的，不能为保脾而保脾，其次脾脏病理性肿大或术中发现脾有缺血表现时，应果断切脾。