脾脏手术技巧

（一）脾切除术

1．术前准备　多数情况下对准备进行脾切除的患者无须特殊术前处理。手术前留置胃管进行胃肠减压，使结扎胃短血管变得容易。外伤性脾破裂，往往伴有大量腹腔内出血、休克等，故应在积极输血和抗休克的同时，紧急进行手术。其他慢性病例，在术前应改善肝功能、纠正出血倾向和贫血等。对有多次输血史的自体免疫性溶血性贫血的患者，应做仔细的血型交叉配合试验。ITP患者不需术前一天输注血小板，因为血小板不能在血液循环中长期存活。骨髓增生性疾病的患者，有血栓形成的倾向，所以每天两次的低分子肝素注射对患者是有益的，同时术前1天开始给予阿司匹林。

2．手术技巧

（1）麻醉和体位：通常用气管内插管麻醉，术中配合肌松药的使用，利于切口的牵开和显露。单独采用持续硬膜外麻醉，肋弓的牵开效果往往不理想。患者取仰卧位，腰部垫高10cm，手术台可略向右倾斜。

（2）切口选择：根据疾病的性质和术者个人习惯，可应用不同的切口，包括上腹正中切口、左旁正中切口、左肋弓下斜切口等。在怀疑脾破裂的患者中正中切口是最常用的，因为它可迅速提供满意的脾脏显露和其他内脏探查的入路。当施行脾切除术是为了易于解剖靠下的主动脉旁淋巴结和髂淋巴结及行卵巢固定术而进行的手术分期时，这种切口是值得提倡的。左旁正中切口被许多外科医师所偏爱，左腹直肌被向侧方牵开，这一切口向上应超过肋弓，向下延伸至脐下5cm，必要时可向左侧加一横切口。左肋缘下斜切口，始于中线右侧，肋缘下两横指斜向外下，直达腋前线。胸腹联合切口适于脾上极及膈下的仔细解剖，目前随着麻醉效果的改善和切口牵开器的使用，这一创伤较大的切口已很少采用。

（3）手术步骤

①脾外伤破裂的病例，进腹后应马上探查伤情。如发现脾脏裂口，应立即用手指捏住脾蒂以控制出血，然后吸净腹腔内积血，进行脾切除。其他情况则先探查脾脏、肝脏和上腹部其他器官，特别注意脾的大小、周围粘连等。尤应注意脾胃韧带、结肠系膜及胰腺上缘是否有副脾存在。

②常规的脾切除是通过游离和解剖脾动静脉所在的脾蒂来完成的。术者先用右手探查脾的凸面以确定韧带附着处。然后，助手将胃轻轻向右侧牵开，脾脏前缘向左拉开，显露出脾胃韧带，在其无血管区剪开一个小孔，而后自下而上逐渐剪开脾胃韧带，并将其中的血管用止血钳夹住后切断、结扎。小网膜囊打开后即可显露出胃的后壁和胰尾部。在胰尾上缘可清楚地扪及脾动脉搏动。

③如果脾动脉可以较容易地显露，则剪开脾动脉前的腹膜，再剪开动脉鞘膜，用剥离子轻轻分离出脾动脉1～2cm，用直角钳将脾动脉从鞘内轻轻挑起，穿过一根粗丝线，予以结扎。这一过程有一定的风险，要避免误伤脾静脉引起不必要的出血。

④助手将脾脏下极向左、向上翻开，显露脾结肠韧带，用止血钳夹住后切断、结扎。这时应注意避免损伤结肠及其系膜的血管。

⑤术者用右手伸入脾与膈肌之间，用手指沿脾脏表面细致地钝性分离脾和膈肌及后腹膜之间的疏松组织，包括脾膈韧带等。接着，用右手握住脾脏上极，向下、向前和向右方向将脾脏托出切口外。但应注意如脾与膈肌及后腹膜之间有广泛坚韧的粘连和丰富的侧支血管时，强行钝性分离常会引起大出血。在这种情况下，应充分显露脾脏，在直视下逐步切断缝扎脾膈韧带、侧腹膜和粘连组织，才能有效地控制出血。

⑥当脾脏托出切口时，立即用温盐水纱布垫塞入脾窝，这样既可使脾脏不致重新滑入腹腔，同时又可止住因钝性分离所引起的膈面和后腹膜的渗血。

⑦最后用止血钳将脾胃韧带上段未分离部分连同其中的胃短血管钳夹、切断、结扎。此处胃脾间距很短，钳夹时应避免误伤胃壁。胃侧韧带断端结扎尤应牢固，以免结扎线脱落，引起出血。至此，整个脾脏已完全游离，可以置于切口之外。

⑧将脾脏轻轻地向右侧翻转，显露脾门后缘，翻转时切不可用力过猛，以免撕破脾蒂引起大出血。然后用手指轻轻推开或以电刀切开脾蒂和胰尾之间的疏松组织。

⑨助手托住脾脏，术者用左手示指、中指从脾蒂后方钩住脾蒂，右手用3把长弯血管钳夹住脾蒂（三钳法），然后在中间与脾侧止血钳之间，靠近脾侧剪断脾蒂，切除脾脏。脾蒂较细时也可以用血管闭合器夹闭后切断脾蒂。大部分情况下，主要是针对增大的脾脏，单独分别结扎脾动脉及其分支、脾静脉及其分支是适宜的。脾动脉用双重结扎或缝扎处理较为安全。在脾显著肿大的病例中，脾静脉可用连续缝合关闭管腔。

⑩取出塞入脾窝内的纱布垫，进行彻底止血。要特别注意在三个主要区域细致检查出血，即膈肌表面、胃大弯的胃短血管区和脾门区。对这些部位，出血点可用丝线做“8”字缝扎。检查无出血后，用温盐水冲洗手术野，如渗血较多，应在膈下放一根多孔软橡胶管引流，由切口外侧引出。显著脾大并伴有肝门静脉高压和韧带附着处有血管化的患者也应留置腹腔引流。门静脉高压症病例可将大网膜松松地塞入脾区创面内，不必做固定缝合，以便建立侧支循环。最后逐层关闭腹壁切口。

（4）术中注意要点

①要求切口有良好的显露，必要时可将切口向左侧延长，充分游离、切断脾周围韧带后，再行脾切除术，注意勿损伤胃、结肠及胰腺等邻近器官。

②解剖脾动脉时切勿损伤脾静脉，牵拉和托出脾脏时不要用力过大，以免撕裂脾蒂造成难以控制的大出血。

③一般先结扎脾动脉，以减少脾脏充血，使其体积缩小和在分离脾周围韧带或粘连时减少出血。如粘连严重，剥离有困难时，可不必先结扎脾动脉，等到脾切除时和脾静脉一起处理。

④解剖脾门时应格外小心，避免损伤胰尾。如果无意中横断胰尾，需用不可吸收的缝线将前方和后方的被膜拉近。如果胰尾未被损伤，一般不需引流。

⑤因血液病而行脾切除手术的完整部分包括剖腹探查确认副脾，并必须予以切除。副脾最常见的部位在脾门区、胃脾韧带、胃结肠韧带、大网膜、肠系膜和骶骨前方。绝大多数副脾在脾门区。

（5）术中技巧：术中并发症主要有出血和损伤，近年来保脾手术和腹腔镜脾切除技术的兴起，脾手术术中并发症有增加的趋势，主要是在分离脾周围粘连时发生，其次为处理脾蒂时损伤脾动脉或静脉引起出血，术者经验不足也易导致并发症的发生。注意以下环节能减少并发症的发生。

①结扎脾动脉：脾切除前先结扎脾动脉，可使脾脏缩小、质地变软，而且可使脾脏诸韧带及其周围的粘连相对拉长，易于操作显露和减少出血量。结扎脾动脉时应尽量分离脾胃韧带，锐性分离胃后壁和胰被膜之间的粘连，选择脾动脉最浅表处进行双重结扎，且尽量远离脾门，避免损伤脾静脉。结扎不宜过紧以免割断脾动脉，也可采用缝扎法。如脾动脉走行于胰腺内，则打开小网膜在腹腔动脉分出处结扎脾动脉。

②游离脾脏和脾蒂的处理技巧：游离脾脏时尽可能将脾胃和脾结肠韧带完全离断。处理脾肾韧带时，禁忌在后方靠近脾门处盲目进行钝性分离，以避免出血。应托起脾脏下极，尽量在直视下处理脾肾韧带。总之在脾脏托出切口前，应分离所有韧带，仅留下脾蒂相连。处理脾蒂时，必须认清胰尾的边界，如将胰尾和脾动、静脉同时切断结扎，不仅不易扎紧血管，术后还可因胰腺炎或感染侵蚀血管导致大出血。游离和托出脾脏有困难时，可切开胰尾上下缘的后腹膜，用示指伸入脾蒂深面和脾肾韧带之间，轻轻向上分离，在脾动脉上方穿出，而后在此隧道内穿一血管结扎带控制脾蒂，然后游离托出脾脏则较为安全。

③粘连和渗血的处理：脾脏的粘连可呈现为纤维束带状、膜状、血管束带状及胼胝状粘连。前两种用钝性分离即可，后两种尤其是广泛者常是引起术中出血的主要危险，术前备血应充分，同时可采用胸腹联合切口或上腹“屋顶样”切口，在直视下分离粘连，边分离边缝扎较为安全。也可采用包膜下切除，即在控制脾蒂的前提下，在粘连部下方切开脾包膜，于包膜下迅速分离脾实质，甚至可残留少量脾组织，并不影响手术效果。逆行脾切除法是先处理脾蒂，吸净残血后，再行包膜下脾脏的切除。但脾蒂过短、脾动脉深在或存在门静脉高压及上消化道出血时，不宜应用此法。

④避免周围脏器损伤：脾胃韧带在脾门之前连接脾和胃大弯，上窄底宽呈三角形，因此脾上极与胃大弯上部、胃底之间非常接近，在处理最后几支胃短血管时很易损伤胃壁，导致术后胃后壁坏死穿孔，进而可形成左侧膈下感染。术中一旦怀疑损伤，即应修补局部胃壁。胰尾靠近脾门，脾大时胰尾可紧贴脾门，术中容易损伤。在局部有粘连时注意钳夹脾蒂时不要将胰尾一并夹住造成损伤。胰腺损伤后可发生胰瘘、胰腺假性囊肿，也可由于胰液消化致大出血。横结肠脾曲靠近脾下极和脾门，分离脾结肠韧带时，如果患者腹膜后脂肪较多，结肠脾曲包埋其中，较易损伤。发现肠壁损伤后应立即缝合修补。此外，脾脏和左膈粘连紧密，膈肌损伤可发生气胸或血胸；脾脏与肝叶或后腹膜紧密粘连，术中可损伤左肝、左侧肾脏及肾上腺而致出血，也应予以注意。

（二）部分脾切除（脾段切除术）

随着人们对脾功能的不断认识，近20年是我国脾外科迅速发展的阶段，保脾手术不但可应用于外伤脾的治疗，也可应用于肝炎后肝硬化、门静脉高压症、脾功能亢进症等病的治疗。

1．解剖基础和适应证　基于认识到在解剖学上脾脏的各段间不存在有吻合支，脾动脉亦为终末动脉，如在脾门区结扎某一分支后可导致该动脉供血区的脾段梗死而不影响其他脾段，因而发展了本手术方法。骨髓纤维化引起的脾功能亢进，可用本法避免做全脾切除。脾上极或下极的横断伤，本法尤为适用。医源性脾损伤一般不需要做脾段切除。本法不适用于治疗霍奇金病，因为剩余的脾脏内可能会有病灶残留。

2．手术方法

（1）择期性脾段切除是先剪开网膜囊，沿胰腺上缘分离出脾动脉，然后绕以血管阻断带。接着仔细检查脾门区血管排列上的变异情况。

（2）自脾床游离出脾脏后，必须游离拟切除脾段的供血动脉，在近脾门处以双重丝线结扎。此项操作在有小动脉分支时甚为困难，亦有损伤胰腺的可能性，因此必须由助手将脾下极旋转向上，术者才能顺利进行脾下段切除。

（3）当脾段动脉被结扎后，其供血区脾脏即迅速变色。如脾下极的供血动脉在脾实质内分支，则必须鉴定脾上极动脉并予以保留，亦即脾动脉的结扎点必须保证脾脏的中上部分仍有良好的血供。如不能发现起源于脾动脉主干的脾上极的终末分支动脉，只要胃短动脉能充分供血给保留部分的脾脏时，仍可做脾段切除。

（4）当确定做脾段切除后，可沿变色线切开包膜，但需先紧缩止血带或手压脾门区以减少严重的出血，用手指钝性分离脾实质，也可用剥离子或刀柄予以离断。断面所有血管均予以钳夹、切断、结扎或用钛夹止血。如主要血管经结扎或缝扎后仍有渗血，可用2-0可吸收缝线水平褥式缝合脾脏断面，并可起到压迫止血的作用。脾包膜不需要勉强靠拢。缝线应在切面的两侧交替打结。未闭合的断面可应用氩气刀凝结、胶原蛋白海绵等局部止血剂止血，亦可用一片大网膜覆盖在切面上并加以固定。

（5）最后将游离后的脾脏固定于原位以防止脾扭转，脾脏至少应保留30%。

（三）脾修补术和自体脾移植

1．脾修补术　保留脾组织和功能的技术是由损伤程度来决定的。小的撕裂可用压迫和局部应用止血药来处理。脾质地虽然脆弱，但仍可进行缝合。伴有脾被膜和实质显著分离的通常用可吸收缝线横贯被膜和实质来处理，在这种情况下水平褥式缝合是可取的，因为它切割组织的可能性最小。此法尤适用于儿童及青少年未伤及大血管的脾裂伤。

手术方法：用2-0至4-0无损伤可吸收缝线（肠线、铬制肠线、聚羟基乙酸缝线）做靠拢缝合，进针和出针点距裂伤边缘至少为1cm，缝线必须穿过裂伤底部，做褥式、U形或“8”字缝合较单纯缝合更好。每两针间必须有重叠交错，最好做与脾长轴成对角线的缝合。横向缝合只会损伤更多的血管而加重出血。为分散缝合线的张力，可在伤口两侧交替打结，恰好使伤口靠拢为宜，如将线尾留长，亦可用大网膜覆盖裂伤表面后再打结固定。如裂伤深达脾实质，则须分别钳夹结扎其中出血的血管。也有主张用细丝线同时做脾包膜的缝合，如此法因脾质地脆弱而造成切割撕裂不能使伤口靠拢时，可用特氟龙（Teflon）垫片做单纯褥式缝合。在有严重出血的患者中，可在脾门处结扎脾动脉，之后通过包膜缝合并扎紧。假如外伤局限在脾的一侧，可将这一区域切除，边缘用一排褥式缝合。网膜可用于填入大的缺损区，或覆盖在伤部并填塞缝合。

为了确定如何进行有效的脾修补，切断脾周附着的韧带，使脾充分游离，并彻底地检查脾脏是最基本的。在创伤严重到需要脾切除时，自体脾脏植入术可能是有益的。脾被切成直径约0．5cm的薄片，这些薄片可以放在网膜囊内，以便被引流入肝门静脉系统。已有报道显示这些植入物的可成活性，并且调理素、补体和IgM水平全部恢复正常。

2．自体脾移植　自体脾移植主要用于脾部分严重撕裂但主要血管尚完好者，或韧带紧缩效果不佳的游走脾。脾血管主要分支撕裂难以修复者不能行自体移植术。

（1）术前准备：移植器官灌洗液可选用Collins液等。备血1000～2000ml。

（2）手术步骤

①切口选择：根据脾移植种类及移植脾部位而定。自体脾切除移植左髂窝，可取左腹直肌切口伸延至耻骨结节上3～4cm，向左外横断部分腹直肌使切口呈L形。因左髂窝部有乙状结肠，移植后常有挤压现象，故也可先经左肋缘下斜切口取脾，再经右下腹斜切口移植至右髂窝。

②脾切除与供脾修整：按常规脾切除术切除脾脏，操作应轻柔细致，勿损伤脾蒂主要血管，不要造成新的裂口，脾蒂血管周围脂肪和结缔组织应去除干净以利灌洗及吻合。若病情不允许，可尽量远离脾门切断脾蒂，迅速将供脾置入0～4℃的灌洗液中，解剖脾蒂显露脾动静脉，经脾动脉进行低温重力灌洗直至脾静脉流出液清亮为止，修补撕裂创面备做移植。

③游离髂血管：取右髂窝时，切口自髂窝内上方2～3cm向下斜达耻骨结节上方，逐层切开腹外斜肌腱膜与腹内斜肌，切勿进入腹腔，将腹膜向左上方轻轻推开，分离腹膜后间隙至下腔静脉，显露髂总血管，分别游离髂内动脉及髂总静脉备吻合。所遇淋巴管均应妥善结扎，以免发生淋巴瘘或淋巴囊肿。左髂窝可经左侧L形切口进入。

④供脾植入：供脾修整后放入预制的双层纱布袋中，两层纱布袋间放入适量冰块，脾蒂血管自纱布袋相应区域所剪洞口露出以便吻合。植入时脾上极仍应向上，脾门朝内，脾动脉应在脾静脉之后。先吻合静脉，再吻合动脉，脾静脉与髂总静脉行端侧吻合，脾动脉与髂内动脉行端端吻合，髂内动脉远心端需缝扎关闭。缝合完毕，先开放阻断的静脉，再开放动脉，此时可见移植脾色泽迅速转为红润，脾脏重现活力。最后将供脾植入髂窝最适宜的位置，上极和脾侧壁各缝合1～2针固定。原脾窝放置引流后，逐层关闭腹壁切口。

（3）注意事项

①切脾或取脾时，操作应细致轻柔，切勿损伤脾蒂主血管或造成新的裂口，及时修整供脾，尽量缩短冷却时间。

②髂内动脉离断处口径应与脾动脉断端相适宜，动脉断端要尽量修剪一致以便吻合。静脉吻合时应避开髂静脉内瓣膜，以免发生吻合口堵塞。动脉吻合时遇有血管痉挛，在动脉周围或血管腔内注入少许利多卡因即可缓解。吻合完毕前应将血管腔用肝素盐水冲洗干净，以防发生异物或空气栓塞。

③血管吻合后供脾放置应合适，脾周围常规固定数针，以免术后发生脾扭转。