脾脏术后的早期并发症

脾脏手术后早期指术后24～48h以内，早期并发症主要有腹腔内出血、体液失衡。术后腹腔内出血的发生率约2%，保脾手术后腹腔内出血发生率约4%，腹腔镜切脾术后腹腔内出血发生率较高，为5%～6%。

（一）腹腔内出血

1．胰尾血管出血　术中如损伤了胰尾或连同胰尾进行了大块结扎，术后胰腺组织软化可使结扎线松动脱落导致胰尾血管出血。所以，处理脾蒂血管应尽量靠近脾脏，或先沿胰尾上、下缘进行小块钳夹切断后再处理脾蒂，这样不仅可避免胰尾损伤，而且能防止术后胰尾血管出血。

2．脾蒂血管出血　发生原因也是由于大块结扎脾蒂，一旦发生，患者往往在短时间内出现严重低血容量性休克。仔细分离出脾动静脉并予以双重结扎，即可有效预防脾蒂血管的出血。

3．胃短血管出血　少数病人脾上极的脾胃韧带太短，或因脾脏巨大导致脾上极与胃大弯过于靠近，为避免损伤脾脏而靠近胃大弯处结扎切断胃短血管，结果造成胃短血管残端过短，术后结扎线松动或胃腔膨胀导致胃短血管断端回缩而发生大出血。因此，在处理脾胃韧带时，应充分游离脾上极，然后从脾上极的后侧紧贴脾包膜钳夹切断脾胃韧带，这样可保留较长的胃短血管以便于结扎。脾切除后应再次检查胃短血管的结扎是否妥善，必要时使用缝扎，既可止血，又可避免胃壁损伤。

4．膈面渗血　通常是脾与膈肌和后腹膜广泛粘连，门静脉高压症患者肿大的脾脏与膈面的粘连中还有侧支循环建立，分离粘连必然会离断这些血管；或手术野显露不清时分离或切断脾膈韧带均可造成术后膈面渗血。减少出血的关键是必须在直视下分离，切忌用手盲目钝性分离，必要时行胸腹联合切口，在充分显露的情况下操作。处理脾周韧带时可最后结扎切断脾膈韧带。膈肌创面的止血，宜用缝扎法而不是结扎法止血。

5．脾床渗血　主要见于门静脉高压症的病例，因腹膜后侧支循环丰富，再加上肝功能不良导致的凝血功能障碍，可表现为持续性渗血。首要预防措施是术中完善止血，广泛的渗血往往不能自行凝血，不要寄希望于吸收性明胶海绵或局部止血药物。故切除脾脏后应先将脾床创面以温热纱垫填塞压迫，然后自背侧深处开始缝合直至胰尾背侧，关腹前必须再次检查。术后常规留置腹腔引流管。

腹腔内活动性出血多在术后12～24h发生，腹腔引流管引流出鲜红色或暗红色血液时易于做出诊断，但有时腹腔内出血量大时血凝块反而可以堵塞引流管而掩盖病情。关键是应对这类病例保持警惕，术后密切观察生命体征、尿量、血细胞比容（HCT）的动态变化。一旦怀疑腹腔内出血，及时行腹部B超检查确诊后手术探查。对待再手术的问题应采取积极的态度，因为这样不仅可以挽救患者的生命，而且能预防腹腔积存大量血块导致严重腹腔内感染的发生。

经原切口进腹，先清除腹腔内积血和血凝块，依次查胰尾血管、脾动静脉及其分支、胃短血管、胃网膜血管和左侧横结肠，发现出血的血管予以结扎。如为膈面或脾床渗血，应间断或连续缝合出血区域，可辅以电凝、局部喷洒止血药物止血。术中术后采取积极措施改善凝血障碍。

（二）体液失衡

体液失衡是脾脏术后早期主要的死亡原因，最常见的体液失衡是细胞外液容量不足，主要见于严重外伤性脾破裂或腹腔内大出血合并失血性休克的病例。严重创伤或失血性休克时，机体产生的多种炎性介质和细胞因子引起毛细血管内皮细胞损害，进而引起毛细血管通透性增加，不仅在损伤局部出现炎性渗出反应，全身毛细血管床都有渗出，结果大量血浆漏出。此时局部病变或损伤已发展成全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。同时低血流灌注引起的组织缺血缺氧，Na＋-K＋泵活性下降，使细胞间液中的水钠过度进入胞内。这种细胞外液的大量移位就是所谓的第三间隙效应（third space effect）。大量细胞外液不能参与组织间功能性的液体交换，不进入有效血液循环，导致有效血容量明显下降，导致生命器官的低血流灌注状态加重。这种有效循环血量的丢失容易被外科医师所忽视，而实际上这种情况产生的后果往往较单纯的大出血更为严重。

抢救此种危重病例的关键在于及时纠正细胞外液容量不足，快速补充足量的晶体液和胶体液，当Hct＜0．2时必须紧急输注压积红细胞。在复苏过程中，补充的液体可能继续进入第三间隙，表现为明显的液体正平衡。虽然大量补液但循环仍不稳定，出现全身水肿和体重增加，这表明SIRS持续存在。在这一阶段可以适当使用少量的缩血管药物（如去甲肾上腺素等），以利血压的维持，保证生命器官的有效灌注。在失血性休克得到控制或手术36～72h后，毛细血管通透性逐渐恢复正常，液体正平衡转为负平衡，进入细胞内过多的细胞外液被重吸收进入外周循环，表现为尿量增加和水肿消退。此时如继续盲目快速补液可导致心力衰竭和肺水肿的发生，补液原则应“量出为入”，使患者液体平衡逐渐恢复正常水平。有时需静脉注射呋塞米（速尿）等利尿药来启动负平衡的开始，此时利尿药成为负平衡的“启动因子”。

（三）保留性脾手术几个特有的并发症

1．保留脾或移植脾坏死　主要原因是保留脾或移植脾的血供较差，如在游离了胃短血管后又结扎了脾动脉，或是由于保留脾或移植脾韧带扭转。术后患者诉脾所在部位持续疼痛，如左上腹或异体脾移植所在的腹股沟部位，同时伴有高热，引流管内可有坏死、溶解的脾组织流出（咖啡色脓液）。超声检查可发现残脾所在部位积液。最终残脾可逐渐缩小、溶解甚至消失。故保脾术中发现残脾或移植脾血供欠佳者应放弃保脾手术或脾移植手术，果断切除残脾。术后一旦明确诊断为残脾或移植脾坏死，应清创充分引流、根据药敏结果选用有效抗生素及全身支持疗法，一般需要6～7周患者才能痊愈。

2．其他并发症　脾移植可发生吻合口血栓，移植脾因此可能坏死。此外，在解剖腹股沟区时因剥离面过大，又未认真彻底止血及恰当引流，可发生腹膜后血肿。在游离髂血管时未注意结扎血管周围的淋巴管，可发生顽固的淋巴瘘或形成淋巴囊肿。