手术具体操作情况

1．患者的体位及套管位置　患者一般取仰卧位，头稍高，可根据病灶的位置调整体位。套管针的放置，脐周围1～2cm置10mm套管针为观察孔，建立CO2气腹，腹内压设置在12mmHg以下。在行左半肝或左外叶切除时此孔选脐上偏左，可使术野纵达膈顶。其余各孔位于剑突下、肋下左右锁骨中线上及腋前线上，具体位置根据病变部位和患者体形调整。一般需在上腹部放置4～6个内径5～12mm套管针。总的来说套管针放置的原则是术野尽可能大，主操作孔在不干扰操作的情况下尽可能靠近病灶，辅助孔不干扰操作。肋缘下穿刺孔尽量在一条直线上，有助于中转开腹时将其连接呈直线切口。布孔的关键是选择好适合超声刀和直线切割器操作的置入套管针，使其操作方向与拟定的肝切线方向保持一致。

2．腹腔镜不规则肝切除　目前文献报道的LH大部分为不规则肝切除术。多适用于位于肝脏边缘或表面的病灶。方法相对简单：一般不用阻断肝蒂，根据情况切断相应韧带以部分游离肝脏，距病灶1～2cm用电钩在肝表面标志预切除线。然后，用各种腹腔镜切肝器械切割肝实质，直径细的管道结构可以直接电凝，大血管、胆管则必须用钛夹或可吸收夹夹闭。若拟切除的肝组织较薄，亦可直接应用Endo-GIA离断肝组织，切除病灶。

3．腹腔镜左肝规则性切除　包括左肝段、左外叶、左半肝的切除。其中，腹腔镜左外叶肝切除的报道逐渐增多。Soubrane等在肝移植活体供肝腹腔镜切取手术的报道中代表性地详细介绍了腹腔镜左外叶肝切除过程：建立11mmHg压力的气腹，放置5个套管针（1个5mm、2个10mm、2个12mm），中间的套管针放在脐上2～3cm以避免只看到左外叶的切面。超声刀切断镰状韧带和三角韧带后，解剖出肝动脉、肝门静脉左侧分支并用橡皮带标记。供应尾状叶的动脉和肝门静脉分支予以钳夹切除断以增加肝门静脉和肝动脉左支的长度。沿镰状韧带的右侧进行肝脏切除，肝被膜及表浅的肝脏实质用超声刀切开，然后使用超吸刀进行肝脏的切除。小的管道结构直接用双极电凝烧断，＞2mm的结构则用夹子或线形闭合器切断。当切到肝门平面时切断左肝管，其远端用5-0可吸收线连续缝合或夹子夹闭。当完成肝脏横断后控制肝静脉左支并用带子标记。然后，首先钳夹并切断动脉，动脉近端用血管夹夹闭。肝门静脉及肝静脉则用腔镜下线形闭合器横断。从而解剖性切除左肝外叶。这个过程中最后处理血管的目的是为了减少供肝的缺血时间。而在普通的肝切除术中则可在断肝前首先离断肝门血管。切除病肝后冲洗肝创面，少量渗血可电灼止血，对明显的出血和胆漏，需要钛夹夹闭。最后于肝断面喷洒蛋白胶，覆盖止血纱布。常规放置腹腔引流管1根，由腹部右侧穿刺孔引出并固定。切除标本装入标本袋，经扩大腹部穿刺切口后取出。

4．腹腔镜右肝规则性切除　腹腔镜右肝规则性切除当前多限于肝段的切除。一般包括如下步骤：先游离肝右叶，通过术前影像学资料，尤其是增强的CT和（或）MRI，判断局部的主供血管。于影像学判断的位置处用术中超声查找主要的供应血管，在切除线上距离其最近的位置用超声刀切开肝脏表面组织，找到肝脏主要供应血管予以钛夹夹闭后切断，大管道可用直线切割器处理，最后用超声刀逐步切断组织。创面处理同左肝解剖性切除。

腹腔镜右半肝规则性切除的报道近年也逐渐增多。1997年，Huscher等首先报道腹腔镜右肝切除术。O’Rourke等2004年报道了12例腹腔镜右半肝切除术，其中5例为完全腹腔镜下右半肝切除术，5例为腹腔镜辅助下右半肝切除，2例中转开腹手术。他们把腹腔镜右半肝切除分为3个主要的阶段：①用超吸刀等解剖肝蒂，解剖出肝右管及肝右动脉后用钛夹夹闭，肝右门静脉则用Endo-GIA予以离断。②用超吸刀在下腔静脉处分离出肝右静脉，用Endo-GIA予以离断。③用超吸刀或Endo-GIA切开肝组织离断右半肝。Dagher等对12例腹腔镜右半肝切除的经验表明：右肝的充分显露和搬动仍然是个难题。正确的患者体位摆放挺重要，即在患者的右肩及右臀后方放置厚垫子，使患者右肝左转以暴露右三角韧带。另外，右侧肋骨下的5mm套管针一定要尽量靠外放置。由于缺少安全有效的肝脏牵拉工具，搬动和显露仍然很困难。因此，有些医师提倡手助技术以便肝脏的显露及离断，尤其对于硬化的肝脏或是肿瘤位于肝的右后肝段。然而，助手会减少术野的可视空间。