门静脉高压症外科治疗的原则

门静脉高压症是临床常见的综合征。由于病因、病情、病理生理和血流动力学变化复杂，门静脉高压症的外科治疗存在着许多需要解决的问题。

1．手术目的　门静脉高压症的外科手术治疗旨在紧急制止食管静脉曲张破裂大出血和有出血史患者的再出血，手术对于肝脏的病变本身没有帮助。多数医师并没有完全放弃门静脉高压症的预防性手术，只是对手术的适应证的掌握更为严格。从文献显示疾病的预后分析表明，接受预防性分流或断流的门静脉高压症患者较单纯内科治疗者为佳。因此，对于那些肝功能尚好，且有很大出血风险的患者应该实施预防性手术治疗。至于预防性手术术式的选择，一般讲，如果肝功能为Child A级可选择肝门-体静脉分流手术或贲门周围血管离断术，如果患者为肝功能Child B级，以贲门周围血管离断术为好，如果患者为Child C级最好采用内科治疗，使之肝功能恢复后，再考虑预防性手术，或直接采用肝移植治疗。

2．急诊手术问题　循证医学的研究提示，门静脉高压症食管静脉曲张出血治疗的首选方法是非手术的内科非手术治疗，包括硬化剂注射或内镜套扎治疗。除非经过严格的上述治疗仍不能制止出血者，才考虑急诊手术治疗，这是当前门静脉高压症食管静脉曲张破裂出血治疗应该遵循的原则。

鉴于食管胃底静脉曲张破裂出血的患者一般状况多较差，难以耐受较长时间的手术，急诊手术术式选择以简单、快捷为原则，常常选用的手术方式是贲门周围血管离断术，而急诊肝门-体静脉分流手术较少采用。

即使是急诊手术，术前也要首先做好必需的准备。血流动力学监护、尿量、动脉血气分析、心电图、肝肾功能、血电解质、凝血功能等在术前应尽量细致了解。诊断不明确的应行急诊内镜检查。由于是急性出血，补充血容量、纠正休克，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱是术前重要的方面。凝血功能障碍是出血患者存在的问题，应该特别注意。给予新鲜全血、血浆、纤维蛋白原和凝血酶原复合物有助于改善患者的凝血功能。

3．手术方式的选择　门静脉高压症手术术式繁多，在传统手术上可以分为断流术、分流术和分断流联合手术。近20年来，经颈静脉肝内肝门-体静脉分流术（TIPS）的应用取得一定的经验，肝移植的技术在国内也日臻成熟。上述方法在门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗中均可以选择，各类手术术式有其长处和不足，均有其一定程度的治疗作用。在实际应用中，应该综合分析患者的病因、病情、门脉血流动力学资料、年龄、肝脏功能、肝硬化程度、上消化道出血病史、脾脏大小和脾功能亢进，并结合术者经验，综合分析、审慎选择术式。

4．传统手术与肝移植　肝移植治疗门静脉高压症主要是针对终末期肝病，而不是治疗门静脉高压症本身，不能一味地放弃传统的分断流手术，片面地追求肝移植治疗。目前，在国内，为大家共识的是存在危及生命和影响生活质量的并发症的Child-Pugh C级的肝病患者是肝移植治疗的指征。肝病并发症包括肝性脑病、食管静脉曲张出血、顽固性腹水和严重的营养不良等。

肝性脑病的生存质量很差，分断流联合手术或食管胃底静脉曲张静脉硬化剂注射治疗出血，不能改善患者的其他情况，甚至加重脑病的发生；腹水是晚期肝病伴门静脉高压症患者的表现，顽固性腹水、反复的自发性腹膜炎的患者寿命很少超过1年，患者需要反复放腹水缓解症状。除可能损伤腹部器官、造成腹腔感染外，还不能从根本上改善生活质量。因此，对于上述的患者，采用肝移植是唯一的治疗选择。

肝移植手术治疗终末期肝病和食管胃底静脉曲张出血的临床指征具体包括：严重的肝性脑病，血氨升高，超过800mg/L；严重的凝血功能障碍，国际标准化比值（INR）＞1．4；营养不良，白蛋白＜30g/L；黄疸，胆红素＞30mg/L；肝（肾）衰竭；出血伴肝功能进行性衰竭；肝病内科治疗失败；与肝病有关的严重衰弱及顽固性腹水等。

肝移植的禁忌证包括：门静脉高压症合并有晚期播散的恶性肿瘤；伴有严重的心肺疾病；肝胆系统以外的活动性感染；年龄较大；多系统功能衰竭及难以戒断酗酒和吸毒等。