手术并发症的处理与预防

（一）术后出血

1．腹腔内出血　腹腔内出血大多发生于手术后的第一个24h，尤其是术后12h内。出血的原因多位手术创面的广泛渗血或结扎线脱落所致。表现为术后腹腔引流管中可见血性腹水或近乎纯血流出，如果24h内腹腔引流颜色深，类似血液，并引流量超过500ml，或患者出现循环状态不稳定，如烦躁、心率加快、血压下降等出血性休克症状等，应特别警惕腹腔内活动性出血的可能。此时，一方面应尽快查明出现上述症状的原因，可即刻测定血红蛋白，确定是否出血。另一方面保持通畅的静脉通道，补充血容量，同时积极准备再次施行剖腹探查术并止血。对于出血量不多，一般24h未超过800ml，患者情况稳定者，可暂时予以密切观察，并积极给予止血药物和凝血因子，并做好手术探查的准备。

为预防腹腔内出血，在关腹前应仔细检查可能的出血，对脾蒂和大的血管结扎断端仔细检查，必要时重新结扎加固。对创面上的渗血，应该采用电灼、缝扎和明胶海绵压迫等方法彻底止血。术后可输注止血药，并输入新鲜全血、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等，也有助于出血的预防。

2．上消化道出血　门静脉高压症手术后发生上消化道出血有如下原因：术中操作时造成胃黏膜的机械性损伤；肝硬化同时伴有消化性溃疡，术后由于胃黏膜防御机制下降，原有的溃疡合并出血；肝硬化患者存在的门静脉高压症性胃黏膜病变，术后由于肝门静脉压力未解除，发生出血；手术创伤继发的应激性溃疡。

上消化道出血治疗以非手术疗法为主。出血量不大，予以止血药、抗酸药、胃黏膜保护药、凝血酶原复合物及纤维蛋白原等处理大多可止血。若怀疑漏扎高位食管支，且出血不能制止，则应结合患者的循环状况，酌情行胃镜检查，必要时行剖腹探查术。活动性大出血，可迅速导致肝性脑病和死亡。

门静脉高压症术后上消化道出血，一方面要强调手术的规范；另一方面，对于术后患者，强调术后的预防，通常门静脉高压症手术后应常规给予H2受体阻滞药，尤其是既往有消化性溃疡病史者。对于断流术，因不会造成吻合口的栓塞，可以酌情使用凝血酶原复合物的止血、凝血药。

（二）术后感染与腹水

门静脉高压症患者术前多有营养不良、免疫球蛋白缺乏、肝网状内皮系统功能障碍及肠道细菌移位等，术后容易发生腹腔、呼吸道、泌尿道的感染及败血症和内毒素血症。其中以肺部感染及腹水继发感染多见。

脾切除术后常并发左下肺不张、左胸腔积液、左膈下积液并可合并感染和积脓。胰尾损伤时，亦可合并积液和感染。

术后应常规做痰、尿、咽拭子培养。疑有原发性腹膜炎，应做诊断性腹腔穿刺。疑胸腔积液和膈下脓肿时，应做B超检查、胸部X线片，并及时抽吸。根据药敏选用抗菌药物，多采用广谱抗生素，并配合抗厌氧菌药物。

（三）肝门静脉系统血栓形成

肝门静脉系统血栓形成多发生于手术后2～3d，是脾切除术后的常见并发症之一。术中脾静脉的损伤及脾切除术后血小板短期内的迅速升高，导致血液呈现高凝状态等均是肝门静脉系统血栓形成的重要原因。

脾静脉血栓，常常导致术后长期发热。若脾静脉血栓波及肝门静脉，导致肝门静脉血栓形成，则造成肝门静脉的肝外阻塞，使入肝血流减少，加重腹水的形成。如发生肝门静脉急性血栓形成，影响肠系膜上静脉回流，可引起肠管的水肿，严重者可能导致广泛的肠坏死。门静脉高压症患者术后腹腔引流突然增多，颜色从清淡转变为浑浊血性，患者出现腹痛、血便、弥漫性腹膜炎和中毒性休克，提示肝门静脉急性血栓的形成并有小肠梗死的发生，患者几乎不可恢复，病死率极高。

术中妥善脾静脉，减少脾静脉内膜的损伤，应用细线连续缝合脾静脉残端；术后应密切观察凝血机制变化，警惕血小板计数和白细胞计数升高。若无明显出血倾向，术后第1天起停用或慎用各种止血药。疑有高凝状态时，应用适量的双嘧达莫、阿司匹林、低分子右旋糖酐和肝素抗凝，鼓励患者早期下床活动等方法均有助于减少肝门静脉血栓形成的机会。

（四）肝衰竭

肝衰竭多发生于肝功能差及急诊手术的患者。肝门静脉血栓形成、麻醉及手术创伤等可使人肝血流减少，导致急性弥漫性肝细胞变性和坏死；术中大量抽放腹水使腹内压下降，内脏易淤血；休克未及时纠正；手术后继续出血均易并发肝衰竭。

肝衰竭轻者术后10～14d恢复正常，重者多在数周内死亡。另有部分患者术后肝功能迅速恶化，常合并全身出血倾向、肾功能不全和呼吸抑制，病死率极高。此类患者应置于ICU病房，给予呼吸及营养支持，采取抗肝性脑病措施，控制感染，纠正电解质紊乱。多次间歇输注新鲜血液、血浆、白蛋白、凝血酶原复合物。病情严重者可试行交叉换血、输注肝细胞生长因子及使用人工肝辅助装置。

预防肝衰竭的发生十分重要，故应严格掌握手术适应证和手术时机，积极抗休克。

（五）肝肾综合征

肝衰竭多合并肾功能不全。出血性休克、手术和麻醉的创伤及急骤的循环血量缩减，如血容量补充不够、过度的利尿、过量的腹腔穿刺放腹水等均可诱发肝肾综合征。肝肾综合征表现为尿少、无尿、氮质血症、高钾及稀释性低钠等。

肝肾综合征应以预防为主。具体的方法包括加强护肝治疗、及时补充血容量、尽快纠正休克、慎用利尿药、防止过度利尿、及时纠正电解质紊乱、及时发现和控制感染、切忌大量抽放腹水，避免进一步缩减有效循环血量等。少尿期应严格控制输入液体量，纠正酸中毒和高钾血症，使用利尿药和行人工肾血液透析。禁用对肾功能有损害的药物，凡经肾脏排泄的药物和抗生素应减量。

（六）肝性脑病

肝性脑病多发生于分流术后或术前肝功能C级的患者，断流术后肝性脑病发生率较低。低钾性碱中毒能诱发肝性脑病，应及时纠正，并慎用利尿药。口服乳果糖或使用乳果糖灌肠清除肠道内积血和毒性物质、直接使用降血氨药物、限制蛋白摄入、使用支链氨基酸等，有助于肝性脑病的恢复。

（七）术后腹水

手术创伤导致肝功能下降，使血白蛋白水平下降及断流术后未解除肝门静脉系统的高压是腹水形成的基本原因。腹壁切口腹水漏出，可丢失大量蛋白质及继发腹膜炎。术后腹水的处理包括充分的保肝治疗，限制钠盐的摄入，适量输入血浆或白蛋白以提高血清胶体渗透压，并合理使用利尿药。重度腹水可慎行腹腔穿刺，以减轻腹胀，缓解呼吸困难，预防腹部切口崩裂。乳糜腹水治疗困难，应限制脂肪摄入。顽固性腹水可行腹腔-颈静脉转流术。

（八）消化道瘘或狭窄

这是一种少见的、严重的并发症。多因离断血管时误伤了食管或胃壁，导致食管或胃壁坏死、穿孔。缺血性损伤继发组织挛缩，并与周围组织粘连，严重时可引起食管狭窄，导致进食困难。

消化道瘘或狭窄的预防包括：①术中分离胃大、小弯及食管时，避免直接损伤胃壁和食管，一旦有损伤应及时修补；②胃大、小弯剥离面及胃底应间断缝合浆膜化；③术后保持胃肠减压通畅，防止胃胀气导致血供障碍。

一旦发生胃壁局部缺血、坏死和穿孔，应及时胃肠减压，腹腔内放置橡皮管引流，加强支持治疗，大多可愈合。食管胃狭窄亦以非手术治疗为主。必要时考虑手术探查。