远端脾肾静脉分流术(Warren手术)是选择性的门体分流术,它将食管下段、胃底和脾脏的血液经脾静脉转流至肾静脉,从而起到区域减压的作用。从理论上讲,远端脾肾静脉分流术既降低了消化道易出血部位的肝门静脉压力,又保留了肝门静脉对肝脏的供血较门腔静脉分流术有一定的优势。远端脾肾静脉分流术的随访显示,该术式并不令人满意,仍然存在为数不少的分流术后脑病。这是由于脾静脉在胰腺内的小属支导致的“虹吸作用”所致,因此,人们又在该术式的基础上提出“改良远端脾肾静脉分流术”,即在术中切断这些小属支,再行远端脾肾静脉分流术。
以下介绍“改良远端脾肾静脉分流术”的手术过程。
1.切口及进腹后的探查顺序与近端脾肾静脉分流术的步骤相同,请见前述。
2.在胃网膜血管弓下方切断胃结肠韧带,左侧至胃脾韧带,右侧至幽门水平。注意保留胃脾韧带及其胃脾韧带内的血管,防止影响静脉血液从胃回流至脾静脉和左肾静脉。在接近幽门时,解剖出胃网膜右静脉,胃网膜右静脉走行弯曲并与右结肠静脉、胰十二指肠上前、上后静脉汇合组成外科干并在胰颈部水平注入肠系膜上静脉右侧。结扎切断胃网膜右静脉。有时,胃网膜右静脉可能会很难与胃网膜右动脉分离,可将动静脉一起结扎切断。
3.完成分离胃网膜韧带后,显露胰腺。在脾肾静脉吻合之前,先结扎胃网膜右静脉、冠状静脉或胃左静脉、胃右静脉。
4.从胰腺体尾交界开始至胰头,沿胰腺下缘切开后腹膜,将胰腺向上翻起,暴露脾静脉。在胰腺颈部,可以见到肠系膜下静脉斜向上行注入脾静脉,这是鉴别脾静脉的方法之一。
确认脾静脉之后,在肠系膜下静脉注入脾静脉处结扎肠系膜下静脉。
5.脾静脉在胰腺后方横向通过,有时也走行在胰腺背面上1/3。在脾静脉注入肠系膜上静脉处开始,用剪刀开始沿血管鞘和血管外膜之间的空隙分离脾静脉。此处可以显露出冠状静脉,冠状静脉通常汇入肠系膜上静脉与脾静脉的汇合处。但在约25%的患者,冠状静脉注入脾静脉,此时,应该结扎切断冠状静脉。
6.游离脾静脉并结扎相应的胰腺静脉及冠状静脉之后,在脾静脉上套一橡胶带,将脾静脉向下牵拉,显示胰尾部丰富的小静脉支,对胰腺小静脉应逐一进行分离和结扎。
分离脾静脉及结扎丰富的小静脉是术中最困难和最耗时的步骤。脾静脉的游离长度需要5~7cm长。由于胰腺小静脉“虹吸作用”的缘故,常常需要把脾静脉完全游离至脾门,以尽可能结扎胰腺静脉来达到推迟侧支循环建立的目的。
7.在左肾静脉上拟吻合的部位夹无创伤血管钳,从钳夹部位的肾静脉上前侧剪掉长度等于脾静脉直径的椭圆形的一片。用无创伤血管钳钳夹脾静脉断端,并取下在横断脾静脉前夹上的无创伤血管钳。若脾静脉直径较细,可将其断端斜行修剪扩大静脉的口径,完成远端脾肾分流术。
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