供受体选择

作为一种治疗各种终末期肝病最有效的手段，原位肝移植已在世界各地广泛开展。随着肝移植疗效逐步提高，肝移植适应证不断拓展，每年等待肝移植的患者人数在迅速扩增，由此面临一个供肝数量严重不足的问题，因此，严格筛选原位肝移植的供体和受体对合理有效利用短缺的供肝资源和提高肝移植疗效至关重要。

（一）受体选择、适应证和禁忌证

1．适应证　各种急性或慢性肝病患者预计生存期不到1年或是生活质量严重下降均是原位肝移植的适应证，根据疾病分类，主要包括终末期良性肝病、肝脏或胆道的原发性恶性肿瘤、先天性代谢性疾病及一些特殊的转移性肝脏肿瘤等。

终末期良性肝病表现为门静脉高压症和肝衰竭，如曲张静脉破裂出血、顽固性腹水、肝性脑病、严重凝血功能障碍等，是主要的适应证。终末期良性肝病60%以上是非胆汁淤积性肝病，其中常见的是病毒性肝炎后肝硬化和酒精性肝硬化，我国最常见的是乙肝肝硬化。胆汁淤积性肝病如原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎和胆道闭锁等也是常见的适应证，其中胆道闭锁是18岁以下患者肝移植最常见的原因。此外，已有越来越多的由于各种肝炎病毒、药物或毒物导致的急性或亚急性肝衰竭患者也成功实施了肝移植。

肝脏或胆道的原发性恶性肿瘤也是主要适应证之一，但术后复发率高，影响了长期存活率。规范的病例选择标准是提高移植效果和受体长期存活的关键，肝癌肝移植的选择标准也在不断的探索中。经典的Milan标准要求：单个肿瘤，直径≤5cm，或瘤灶数目≤3个，每个瘤直径≤3cm。拓展的USCF（university of California，San Francisco）标准建议为：单个肿瘤，直径≤6．5cm，或瘤灶数目≤3个，每个瘤直径≤4．5cm，且直径合计≤8cm。2006年，浙江大学附属第一医院肝移植中心提出了肝癌肝移植的“杭州标准”，认为无大血管受侵，肿瘤累计直径≤8cm，或是直径≥8cm，但甲胎蛋白水平≤400ng/ml，而且肿瘤组织学分级为中高分化者，也能取得与Milan标准相同的疗效。杭州标准是对Milan标准和UCSF标准的进一步拓宽。转移性肝脏恶性肿瘤不是肝移植的适应证，但对于一些生长缓慢的肿瘤如神经内分泌肿瘤，转移仅限于肝脏时，也可考虑行肝移植。

代谢性疾病，如肝糖原累积症、Wilson病、α1-抗胰蛋白酶缺乏、血红蛋白沉积症等。

原位肝移植的长期存活率和原发病有关。据统计，代谢性和自身免疫性肝病肝移植后10年存活率最高（＞60%），肝炎后肝硬化和酒精性肝硬化次之（40%～50%），而肝脏恶性肿瘤最低（＜20%）。

2．禁忌证　随着手术技术的进步和术后管理经验的丰富，一些以往认为是原位肝移植的绝对禁忌证，如肝门静脉栓塞、艾滋病病毒感染、ABO血型不合等，已成为相对禁忌证。目前，只有少数几种情况被认为是原位肝移植的绝对禁忌证，包括：①严重的心肺疾病；②肝外恶性肿瘤；③难以控制的感染；④难以戒除的吸毒者。相对禁忌证包括：①血流动力学不稳定；②严重低氧血症；③难以控制的精神疾病等。

总之，肝脏移植的适应证和禁忌证是动态的、变化的，不是静止的。随着技术和研究的不断完善与加深，所谓的适应证和禁忌证可以相互转化。

3．手术时机的选择　对于等待肝移植的患者来说，确定合适的移植时机对提高肝移植疗效和实现供肝资源的合理配置是非常重要和必要的。2002年2月前，主要根据CTP（Child-Turcotte-Pugh）评分确定原位肝移植的先后顺序，然而，CTP评分标准并不能很好地反映病情的严重程度。2002年2月，美国器官分配联合网络（United Network for Organ Sharing，UNOS）颁布实施了新的评定标准即终末期肝病模型（model for endstage liver disease，MELD），该评分系统最早是用于预测门静脉高压大出血患者3个月的生存率，后来逐渐发现用于评估等待肝脏移植的患者的预后也具有很高价值。MELD标准是由血清肌酐、胆红素、凝血酶原时间的国际标准化比值（international normalized ratio，INR）和病因这四个指标的回归系数组成死亡风险预测公式：R＝9．57×ln（肌酐，mg/dl）＋3．78ln（胆红素，mg/dl）＋11．2×ln（INR）＋6．43×（病因因数）（病因因数：胆汁淤积性和酒精性肝硬化为0，其他为1），结果取整数，最高评分上限为40分。MELD评分是目前普遍采用的确定成人原位肝移植先后顺序的标准，分值越高意味着病情越重，越有移植优先权。儿童的肝脏分配原则主要参照PELD（pediatric end-stage liver disease）标准。自2002年实施这一新的评分标准以来，有效地减少了受体等待期间的病死率，尤其是对肝癌患者，给予其优先的分值大大减少了肝癌患者的等待时间和因过去因为等待时间过长致肿瘤进展而失去移植机会的情况发生。然而，改评分系统也并非十分完善。最近许多学者提出应纳入更多的指标进入该系统，如血清钠离子的浓度等。

（二）供体选择

原位肝移植理想的供体应该是健康、年轻、血流动力学稳定的脑死亡患者。近十余年来，由于对供肝需求的增加，虽然对边缘性供肝的使用也在增加，然而有以下情况者绝对不能作为供体，包括恶性肿瘤（颅脑肿瘤、皮肤的鳞状细胞癌和基底细胞癌除外）、脓毒血症、肝硬化、重度脂肪肝、丙肝病毒或艾滋病病毒感染者。临床上，对于高龄供者（年龄＞75岁）也不在考虑之列。原则上，乙肝表面抗原（hepatitis B surface antigen，HB-sAg）和乙肝核心抗体（hepatitis B core antibody，HBcAb）阳性者也不能作为供肝使用，不过也有研究表明，把HBcAb阳性的供肝移植给患有乙肝的受体并不影响移植疗效，术后预防性应用抗病毒药物即可。有关用药的持续时间目前还有争论，但一般认为至少需要2年。近年来，西方国家也主张应用心跳停止的供体（属于边缘性供体），以扩大供肝的数量。有关活体肝脏移植的供体选择标准不在本章节讨论，详见相关的章节。