手术相关并发症及其处理

随着肝移植技术的提高，目前，原位肝移植手术成功率已接近100%，围手术期病死率在3%左右，5年生存率＞70%，但术后仍然存在各种各样的并发症，并发症发生率为14%～55%，成为阻碍受体长期存活的主要障碍。原位肝移植的并发症有多种，大致可以分为手术相关并发症（技术性并发症）、排斥反应、使用免疫抑制药相关并发症、原发病复发等。手术相关并发症常见的有供肝损伤、术后早期腹腔内出血、肝动脉或肝门静脉的早期栓塞、胆道并发症（如胆漏或胆道狭窄）等。若按时间上划分可分为近期并发症（一般认为＜6个月，也有人定义为＜3个月）和远期并发症（＞6个月）。有关与免疫抑制药相关的代谢性并发症、新生肿瘤和原发病复发等长期并发症不在本章节内讨论，详见相关章节。

（一）供肝损伤

供肝获取过程中最常见的损伤是将变异的肝动脉误扎和误伤，发生原因主要是取肝者对肝动脉变异的警惕性不够，在分离第一肝门或是取出供肝过程中损伤了肝右副动脉或肝左动脉，结果导致变肝脏部分灌注不佳和移植前需要整形重建误伤的动脉，因此延长了冷缺血时间，并最终导致肝动脉栓塞和再移植的概率升高。为了降低变异肝动脉损伤风险，有些移植专家建议整体获取腹腔脏器，然后在修剪台上行供肝修剪。不管采用何种获取方法，都要特别警惕解剖变异的情况存在。

（二）术后早期腹腔内出血

原位肝移植是腹部外科中最大型的手术，创面较大，术后渗血较多。一般情况下各腹腔引流管在术后24～72h有一定量的血性液体引出，24h出血量常在500ml以下，并不影响患者的血流动力学，并随着时间延长引流量逐步减少，色泽逐渐变淡，此多因手术创面的渗血引起，随着凝血功能纠正和新肝功能恢复而逐渐好转，持续1～2天。

术后早期腹腔内出血一般多指术后发生的大出血，影响到患者的血流动力学，多发生在术后1～2天。常见部位为后腹膜侧支循环创面（如腔静脉后）、膈肌血管、新肝韧带创面、腹腔引流管洞口等。除表现为持续性的引流管血性液体外，最常见的为高度腹胀及进行性血压下降，血细胞比容降低，部分患者引流管甚至内无血性液体（多为血块堵塞所致）。有些高度腹胀的患者腹内多量凝血块造成肾血管压迫，导致少尿或无尿，一般在清除血块后好转。常见的出血原因有：①移植肝修剪时小血管分支未结扎而出血，如遗漏缝扎左、右三角韧带及第二肝门附近的血管分支；②病肝切除时，肝窝和后腹膜创面缝扎止血不严密，加之门静脉高压后腹膜静脉交通支丰富，造成术后肝窝和后腹膜创面渗血；③膈面止血不彻底，膈肌血管出血；④肝上下腔静脉、肝下下腔静脉、肝门静脉、肝动脉等血管吻合口漏血；⑤引流管出口处腹壁出血；⑥凝血功能异常；⑦转流术中肝素的作用，转流停止后未做充分中和等。主要原因是手术操作不当所致，笔者曾经对本中心2003年1月—2005年12月277例原位肝移植手术术后早期腹腔内出血的情况进行总结，结果显示81．8%的早期腹腔内出血是由于技术失误所致，出血部位主要是肝动脉吻合口出血、右侧肝窝和后腹膜、肝动脉周围组织、膈面、网膜组织、右侧肾上腺等，80%以上出血发生在术后24h内。

因此，术后早期若发现腹腔引流管内引出的血性液体较多，或患者出现腹胀、心率加快、脉搏细速、脸色苍白、尿量减少和口干等症状，实验室检查发现血红蛋白和血细胞比容进行性下降，应诊断为腹腔内出血。若经积极补液、输血抗休克治疗并应用血小板、纤维蛋白原和凝血酶原复合物等凝血药物后，血流动力学仍不稳定，引流管内仍有较多鲜红血性液体溢出或引流袋内有凝血块形成，则应及时再次手术止血。早期出血的原因主要与手术失误、止血不彻底有关，经手术止血均能奏效。如果是供肝和受体之间的大血管吻合口漏血或者撕裂造成大量出血，手术伤口有大量鲜血涌出，患者烦躁不安，高度腹胀并有压痛，同时出现脉搏细速、血压下降、尿量减少等休克症状，应该紧急手术，清除腹内积血，重新在吻合口两端放置无损伤阻断钳或血管夹，使吻合口处于无张力状态，进行再缝合补针，不至于造成更大的撕裂。对于肝动脉破裂的患者应考虑重新做血管移植术。若剖腹探查发现创面广泛渗血，各项凝血指标均提示凝血功能差，有T形管引流者胆汁量＜20ml/24h，伴有转氨酶异常升高、代谢性酸中毒等，则应高度怀疑为原发性移植肝无功能，唯一的治疗措施是急诊再次肝移植。

（三）血管并发症

血管并发症是原位肝移植手术最严重的并发症，是造成肝移植术后患者死亡的重要原因，常需急诊再次肝移植以挽救患者生命。

1．肝动脉栓塞　肝动脉栓塞是肝移植术后最常见的血管并发症，也是导致再次肝移植最常见的技术并发症，活体肝脏移植比全肝移植时发生率高。成人发生率为2%～10%，儿童可高达25%。栓塞原因主要与手术技术有关，常见有：①肝动脉吻合时血管外膜内翻，吻合口成角扭曲，血管内膜受损（钳夹不当）等；②供肝动脉较细或存在变异经整形重建后形成多个吻合口；③人工血管植入；④肝流出道不畅如肝上下腔静脉吻合口狭窄、扭曲、成角等。非技术因素主要见于排斥反应导致的肝血流阻力增加。

肝动脉栓塞根据发生时间分为早期肝动脉栓塞和晚期肝动脉栓塞，前者一般是指发生在肝移植后4周内。由于移植后早期此时移植肝尚未形成侧支循环，肝血流动脉灌注又非常重要，早期肝动脉栓塞将会出现严重的肝细胞和胆道的损害，表现为转氨酶升高、肝脏合成能力下降、胆漏、胆管炎、脓毒血症等。据统计，早期肝动脉栓塞的患者中约有1/3出现暴发性肝坏死，表现为进行性肝功能损害，脓毒血症、发热、神志改变、低血压和凝血功能障碍、实验室检查显示肝酶谱明显升高、白细胞增多和凝血指标异常，血中可培养出多种细菌，B超和CT扫描显示有肝脓肿等；另有1/3患者发展成胆道缺血综合征，造成胆道狭窄和胆漏等；剩下的1/3患者可无任何症状，肝功能正常或轻微异常，仅在常规检查时发现肝动脉栓塞。晚期肝动脉栓塞主要和非技术因素有关，临床表现也相对较轻，最常见的是肝脓肿、胆漏或胆汁瘤形成。

临床表现是诊断肝动脉栓塞的重要依据之一，怀疑有肝动脉栓塞时须做进一步检查。多普勒超声因其具有无创伤，费用低廉和操作简便等优点，被广泛地用于肝动脉栓塞的筛选检查，很多移植中心将其作为首选诊断方法，诊断敏感度为60%～90%，特异性为64%～97%。目前认为，产生假阴性结果的原因，与肥胖、肠胀气、检查者经验、肝动脉周围的侧支循环等有关。肝动脉造影是诊断肝动脉栓塞最准确的手段，被认为是“金标准”。目前，随着影像技术的发展，螺旋CT三维血管成像和磁共振对肝动脉栓塞的诊断价值已经可以与肝动脉造影相媲美，而和肝动脉造影相比具有创伤小，因注射造影剂引起的血管和肾脏并发症也相对低等优点。

肝动脉栓塞可引起移植肝功能丢失和患者死亡，必须积极治疗。早期肝动脉栓塞一经确诊，如果患者无症状或症状轻微，应立即剖腹行肝动脉取栓和血流重建，成功率约为90%。肝动脉血流重建方式是手术成功的关键，如果来自腹腔干动脉的血流足够，只需行取栓和肝动脉再吻合，必要时植入自体血管（如桡动脉、髂动脉等），需要避免肝动脉过长扭曲形成再栓塞；如果来自腹腔干动脉的血流不够，可将供体动脉直接端侧吻合于受体腹腔干上方的腹主动脉，供体动脉长度不够时植入自体血管（如髂动脉等）。早期肝动脉栓塞导致暴发性肝衰竭时，应积极护肝、使用强力广谱的抗生素抗感染治疗，并紧急再次肝移植。也有研究报道早期进行肝动脉插管溶栓治疗取得成功，避免了再次手术。

肝动脉栓塞后果严重，应尽量防范。提倡肝动脉吻合在10～20倍手术显微镜下进行，以提高吻合的成功率，并可以减少吻合过程对血管的损伤。

2．肝动脉狭窄　原位肝移植后肝动脉狭窄通常发生在吻合口部位，与手术创伤、吻合技术粗糙等技术因素相关，非技术因素主要是冷保存时间过长和排斥反应时动脉血流阻力升高。肝动脉狭窄发生率为4．1%～7．8%，起病隐匿，症状较轻，常表现为轻度肝功能异常，有时以胆道并发症为主要表现。超声多普勒为主要诊断方法，与肝动脉栓塞一样，肝动脉造影是诊断的“金标准”。治疗方法包括手术或是介入治疗如采用血管内囊状扩张术来纠正血管狭窄，若无效且出现肝功能进一步恶化、肝动脉栓塞或肝脓肿形成，只宜进行再次肝移植。

3．肝动脉假性动脉瘤和肝动脉破裂　肝动脉假性动脉瘤极其少见，大多发生于吻合口处，与手术操作不当有直接关系。假性动脉瘤溃破入肠道能引起上消化道出血，少数情况下可引起腹腔大出血。早期诊断十分必要，诊断以临床表现和血管造影为主要依据，根据患者情况，也可采用CT和超声多普勒检查。

手术是治疗的唯一有效手段，行动脉假瘤切除和肝动脉重新吻合术，若动脉瘤切除后，动脉过短，则采用移植血管重建术。

4．肝门静脉狭窄和血栓形成　肝门静脉狭窄临床表现为大量腹水和肝功能损害。多普勒超声是主要诊断方法。早期发现肝门静脉狭窄主要与手术吻合技术有关，尤其是在初期开展肝移植的单位，因术者担心供体肝门静脉太短，有意识地保留过长，最终致吻合后发生成角扭曲、狭窄栓塞。需立即手术，拆除吻合口，进行重新吻合。手术后晚期发生的狭窄，可采用经肝穿刺肝门静脉扩张成形术。

肝门静脉栓塞在成人原位肝移植术后十分少见，发生率不到2%，发生原因与肝门静脉血流较少和流速较慢、术前肝门静脉栓塞、肝门静脉扭曲或过长，以及进行血管移植等有关。临床上表现为急性肝衰竭或门静脉高压，如大量腹水和曲张静脉出血，多普勒超声和磁共振肝门静脉成像是主要诊断方法。肝门静脉栓塞需通过手术取栓并纠正引起栓塞的外科问题。结扎较大的冠状静脉侧支和肠系膜上静脉肝门静脉架桥能增加肝门静脉血流，减少肝门静脉血栓形成的发生。对肝门静脉扭曲和扩张者，则可切除一侧肝门静脉，重新进行端端吻合术。倘若肝门静脉栓塞未能及时纠正，再次肝移植是唯一的治疗选择。

5．下腔静脉梗阻　下腔静脉梗阻较少见，发生率为1%～2%，可表现为肝淤血、下肢水肿、腹水等，不及时治疗，死亡率很高，其发生多与肝上下腔静脉吻合口成角、扭曲及狭窄有关。供体血管的长度不适当（过长或过短，一般为过长）、供受体肝脏体积相差太大以致肝床空间不符合、部分肝移植时供肝游走移动、吻合时缝线牵拉过紧等均是导致下腔静脉梗阻的原因。下腔静脉梗阻多见于肝上下腔静脉，肝下下腔吻合口因操作容易，一般情况下不会出现吻合口狭窄问题。下腔静脉内气囊扩张术结合抗凝药物是治疗下腔静脉狭窄梗阻的有效方法，若扩张后再次出现下腔静脉狭窄，则可再次扩张并内置金属支架，有时需要再次移植。

（四）胆道并发症

胆道重建一直被誉为肝移植中的“阿基里斯之踵”，充分说明其脆弱性和易损伤性。经过数十年的努力，手术技术不断改进，胆道并发症虽已显著降低，但仍然是原位肝移植术后常见的并发症，其中，又以胆道梗阻和胆漏发生率最高。据统计，移植手术失败的原因中有接近50%的比例是由于胆道梗阻和胆漏所致。因此，增强对胆道并发症的认识和防范，进一步降低胆道梗阻和胆漏等胆道并发症对提高移植成功率十分重要。

1．胆漏　原位肝移植后胆漏发生率为1%～25%，根据发生时间分早期胆漏和晚期胆漏，前者一般指发生在肝移植后3个月内。晚期胆漏较少见，早期胆漏最常发生在吻合口和胆总管的T形管置入部位。胆总管T形管置入部位胆漏主要发生在T形管拔除后，通常经止痛、抗感染和局部置管引流等非手术治疗即可。为了减少T形管置入部位胆漏，目前，留置T形管已很少使用。

吻合口漏几乎均发生于术后早期，主要与胆道吻合技术缺陷、吻合口张力过大或血供不良有关。胆肠吻合口和胆管胆管吻合口漏发生率相似。胆漏发生时，腹腔引流管内有较多胆汁样液体流出，若引流管已拔除，患者可出现腹肌紧张、腹痛、反跳痛等腹膜炎体征，伴有发热、恶心、呕吐等，有时胆汁可经手术切口或引流管孔溢出。诊断方面，留置T形管者，首选经T形管行胆道造影明确诊断；无外置胆道引流管的患者，可对腹腔引流液做胆红素定量，如引流液胆红素水平远高于血液，胆漏的诊断可以成立；若仍有疑问，可做内镜下逆行胆胰管造影（endoscopic retrograde cholangiography，ERCP）或经皮肝穿刺胆管造影（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC），ERCP优于PTC，因为经ERCP确诊后可以置入胆管内支架同时起到治疗作用。胆漏致胆汁在肝周积聚时，应积极经皮穿刺置管引流；对于胆汁漏出量大而又诊断明确的患者，应立即手术。如果胆漏部位在T形管长臂与胆总管交界处或针距过大漏出胆汁，进行简单缝合多能奏效，对于严重的吻合口破裂，则应进行重新吻合。胆总管端端吻合应改为胆总管空肠吻合；对于采用胆总管空肠吻合术的胆漏，则应拆除原吻合口，清除血供不良的供肝胆管壁，并剪去近吻合口处的空肠壁，再进行胆肠吻合术。经证实，胆漏无肝动脉栓塞者，其预后良好；若合并有肝动脉栓塞，则应积极准备再次肝移植，否则，大多数患者将因急性或慢性肝衰竭而死亡。

2．胆道狭窄或梗阻　胆道狭窄在原位肝移植术后发生率为3%～14%，占所有胆道并发症的40%。胆道狭窄可以发生在任何类型的胆管重建中，早期一般只表现为肝功能中γ-谷氨升高酰转肽酶、碱性磷酸酶和胆红素升高，很难发现，只有当肝功能异常或胆管感染比较明显后才有可能被发现。胆道狭窄分吻合口狭窄和非吻合口狭窄。非吻合口狭窄（肝门或肝内胆管狭窄）一般出现较迟，与胆道缺血、供肝获取时对胆道系统灌洗不充分致胆管上皮坏死、胆管内胆泥形成等有关。肝动脉狭窄和栓塞是非吻合口狭窄的主要原因，大约50%的非吻合口狭窄患者存在肝动脉栓塞，可见提高肝动脉吻合技术，减少肝动脉栓塞是降低非吻合口狭窄的关键。

吻合口狭窄较非吻合口狭窄多见，胆管吻合技术不佳是其最重要的原因，也有部分患者是由于肝动脉栓塞或狭窄所致。吻合口狭窄的患者临床上可表现为胆管炎症状，并有中等程度的谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素和碱性磷酸酶增高；有些患者甚至出现移植肝功能不全；另一些患者则仅表现为肝酶的轻度或中度异常，不伴有胆管炎症状。肝活检显示淤胆和细小胆管增生，有时还可发现有胆管炎。留置T形管者经T形管行胆道造影明确诊断，未留置T形管或行胆肠吻合的患者，磁共振胆管成像（magnetic resonance cholangiography，MRC）对诊断有较大的帮助。必要时也可采用ERCP、PTC以明确诊断。超声对梗阻时间较长，肝内胆管扩张者诊断价值较大，但早期诊断不敏感。多普勒超声检查和CT增强扫描对明确肝动脉栓塞和狭窄有其独特的重要性。治疗方面，如果狭窄较轻，肝功能受损很轻的患者，用药物治疗可以达到利胆效果，中药治疗也有一定的疗效。狭窄明显者首选介入治疗，经T形管窦道球囊扩张并放置支架，可应用于移植术后晚期患者；经ERCP行球囊扩张并放置支架，适用于胆总管端端吻合的患者；如果ERCP下不能通过狭窄的吻合口，可行经皮穿肝胆道球囊扩张加金属支架支撑或通过手术改变吻合方式，建立胆管空肠吻合吻纠正合口狭窄；经上述方法治疗无效，肝功能不全的患者，再次肝移植是唯一的治疗方法。

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