供者的术前评估

耐心细致的术前评估是保证活体肝移植成功的前提。移植医师通过仔细评估确定供者是否能够为受者提供足够体积和质量的供肝，同时应认真考量供者捐献肝脏需要承担的风险，特别是对成人间活体肝移植而言，由于受者所需的供肝的体积较大，通常是右半供肝，供者残余的肝脏体积较少，对供者的术前的评估尤为重要。

（一）一般评估

活体肝移植供者必须符合中华人民共和国卫生部颁布的《人体器官移植条例》的规定。有正常行为能力的成年人提出捐献意愿后，医师应向其详细介绍肝移植的目的、效果及捐献者承担的风险。捐献者在充分知情并且没有受到外来胁迫的情况下，仍自愿捐献者方可列入志愿者名单，进行下一步评估。在术前评估的任何时间，志愿者有权放弃捐献，医师有义务维护志愿者的隐私和尊严。

虽然绝大多数志愿者不存在伴随疾病，但还是应该详细询问病史，了解既往的患病情况，尤其是既往的腹部手术史、肝炎病史，进行严格的身体检查（应包括身高、体重，计算身高体重指数），排除潜在的存在捐献禁忌的人群。

随后应进行实验室检查，检验项目包括血常规、血型、肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质、出凝血功能、动脉血气分析检查及血清病毒学检查（乙肝、丙肝、艾滋病病毒、梅毒螺旋体标记物、巨细胞病毒等）。常规行心电图、胸部X线片检查，必要时进行肺功能、超声心动检查。任何检查异常都应予以重视，尤其血清病毒学检查、肝肾功能或心肺功能异常应坚决终止捐献程序。

（二）影像学评估

影像学评估是术前评估的重点内容，主要是应用影像学检查明确肝脏的质地、体积、血管及胆道条件，了解在保证供者安全的前提下，是否能够获得良好的移植物。

1．肝脏质量评估　肝脏的质量评估主要包括肝脏质地评估和体积测量。超声和CT等影像学检查可以清晰地显示肝脏的大小、质地，是否存在占位性病变。小的肝囊肿和血管瘤并非捐献禁忌。脂肪肝对供体和受体都是危险的，全身麻醉和缺血再灌注过程中容易发生损伤，而且脂肪肝对于肝脏再生有着消极的影响。脂肪肝具有典型的影像学表现。超声检查时脂肪肝的典型表现为肝脏回声弥漫性增强，平扫CT表现为肝脏密度低于脾脏密度。如果肝脏脂肪变性程度严重，应直接排除捐赠的可能，不进行进一步的评估。当脂肪变性程度不明确时，可以行肝脏穿刺活检明确。在尸体肝移植中，＜30%脂肪变的移植物是可接受的，但在活体肝移植中目前尚无统一的观点，文献报道的范围在10%～60%。活体肝移植放宽标准的理论依据在于，活体肝移植中移植物冷缺血时间可以缩减至非常短，减少了冷缺血损伤。尽管脂肪变移植物的存活率和无脂肪变移植物相似，但其受体在移植术后胆红素水平可能会较高，临床恢复过程较缓慢。

CT测量肝容积并进一步计算肝质量也是供体评估的检查之一。以往认为肝脏的重量和体积是等同的，但香港大学玛丽医院的研究发现两者间存在着1．19ml/g的换算关系。目前应用软件可以测量CT扫描三维重建的肝脏体积，但结果的准确性与操作者如何设定分界线有关（图17-1至图17-3）。外科医师必须准确描述希望测量的肝脏范围，确认测量采用的分界线与未来术中选择的劈离断面一致。在儿童肝移植，受体需要的肝体积较小，供者一般不存在剩余肝脏不够的问题，此时要注意的是移植物体积/受体体重在1%～3%较为合适，最多不能超过5%，否则有发生大肝综合征的风险，临床多选取左半肝、左外叶，甚至一个肝段作为移植物。在成人活体肝移植，一般认为，30%～35%全肝的剩余肝体积是确保供体存活比较安全的指标，为确保受体的存活，40%标准肝体积或重量为0．8%受体体重的移植物是必需的，存在大量腹水、严重水肿、肝性脑病等病情危重的患者，需要给予更大体积的移植物。此时就需要准确测量全肝体积、移植物体积以及剩余肝脏的体积，确认在确保供体安全的基础上，能否为受体提供足够大小的移植物。

图17-1　全肝体积测量

图17-2　右半肝（不包括肝中静脉）体积测量

A．显示测量切面在肝中静脉右侧；B．显示右半肝体积

图17-3　右半肝（包括肝中静脉）体积测量

A．显示测量切面在肝中静脉左侧；B．显示右半肝（包括肝中静脉）体积

2．肝脏的血管评估　在开展活体肝移植早期，多需要行肝动脉造影评价肝脏血管情况。近年来，随着增强CT血管重建技术的发展，已经不再需要进行肝动脉造影。通过增强CT血管重建，可以获得三维的肝动脉、肝门静脉及肝静脉走行图像。血管评估的重点是了解肝动脉、肝门静脉有无变异，确认肝静脉的解剖类型。

正常情况下肝固有动脉分出肝左和肝右动脉，三维重建可以清晰地显示肝右和肝左动脉的走向（图17-4）。肝动脉分叉的位置越远离肝门，移植物就可以获得更长的血管，越有利于实施重建。文献报道肝动脉变异的发生率为13．3%～30．2%，其中以肠系膜来源的肝右动脉最为常见（图17-5），其次是肝左动脉发自胃左动脉，少数情况下存在供应Ⅳ段的肝中动脉（图17-6）。在活体肝移植中，源自肠系膜上动脉的肝右动脉或者由胃左动脉发出的肝左动脉对供体的手术是有利的，移植物可以获得足够长度的血管用于重建。但是如果供体肝脏Ⅳ段的动脉源自肝右动脉，会给手术带来很大困难：如果选择右半肝做移植物，为保证Ⅳ段的动脉血供，防止肝组织缺血坏死，必须在Ⅳ段肝动脉远端离断肝右动脉，这样移植物获得的肝动脉会非常短，实施重建非常困难。这种情况下，如果有可以替代的供体，则应优先选择其他供体。

图17-4　肝右和肝左动脉的走向

A．肝固有动脉发出肝左肝右动脉；B．肝总动脉直接发出肝左、肝右动脉

图17-5　肠系膜上动脉发出肝右动脉

图17-6　肝右动脉发出供应Ⅳ段的肝中动脉

肝门静脉的变异较为少见，最常见的异常是肝门静脉主干同时分出肝门静脉左支和右前、右后分支，但这并不是供体手术的禁忌：采用左半肝或左外叶做移植物时，基本不影响手术操作；在采用右半肝时，可以将右前右后分支重建出一个共同开口后，与受体重建，也可分别与受体的肝门静脉左右支重建。有时肝门静脉左支发出分支，供应肝脏Ⅴ段、Ⅷ段，如果该静脉在肝外发出则较容易识别，但当其位于肝内时，则不易在CT图像上显示。

肝静脉走行也是血管评估的重要内容。在正常情况下，肝脏的血液经肝左、肝中、肝右静脉及多支细小的肝短静脉回流至下腔静脉。肝左静脉主要承担肝脏Ⅱ、Ⅲ段的引流，变异相对较少，但有相当多的个体存在肝左与肝中静脉共干的情况（图17-7）。在不同个体中，肝右与肝中静脉的引流区域差异较大：以肝右静脉占优势的个体，Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段均由肝右静脉引流，肝中静脉主要承担Ⅳ段的引流；而在肝中静脉占优势的个体，肝中静脉承担着Ⅳ段和大部分Ⅴ、Ⅷ段的引流，肝右静脉负责Ⅵ、Ⅶ段和少量Ⅴ、Ⅷ段引流（图17-8）。少数个体Ⅴ、Ⅷ段和Ⅳ段的肝静脉并不汇合，均直接注入下腔静脉，有时还会有较为粗大的肝右后下静脉，承担Ⅵ、Ⅶ段的引流。

图17-7　肝左与肝中静脉汇合后注入下腔静脉

图17-8　肝中静脉引流肝脏Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段

术者术前根据需要获取的移植物类型，仔细观察供体的肝静脉走行，决定血管的分配。左外叶移植物较为简单，通常把肝左静脉分配给移植物，供受体均可取得良好的静脉回流通路，当供体的肝左与肝中静脉共干时，需要在肝左与肝中静脉汇合前离断肝左静脉，移植物的肝静脉相对较短，但并非手术禁忌。移植物为左半肝时，为保障Ⅳ段的回流，通常需要把肝中和肝左静脉分配给移植物，在肝右静脉优势型个体，手术可以顺利实施，但在肝中静脉优势型个体，为保证残余肝脏Ⅴ、Ⅷ段的血液回流，术中需要为供体Ⅴ、Ⅷ段的肝中静脉分支建立流出道，或者将左半肝留给供者，选择不包含肝中静脉的右半肝移植物。当移植物为右半肝时，重点需要考虑的是肝中静脉的分配问题。在供体为肝右静脉优势型，或者受体需要的移植物体积较小时，可以考虑把肝中静脉分配给供体；如果供体为肝中静脉优势型，或者受体需要的移植物体积较大时，为了保证足够的移植物功能，需要为移植物保留充分的血液流出通路，应将肝中静脉分配给移植物，当供体存在较为粗大的引流Ⅳ段的肝中静脉分支时，可以在该血管汇入肝中静脉前离断肝中静脉，将肝中静脉主干的近端保留给供体，保证残余肝脏的静脉回流。

图17-9　MRCP显示胆道系统

存在两支肝右管

3．肝脏的胆道评估　目前绝大多数移植中心采用MRCP实施胆道成像，了解供肝胆管的结构。但是由于MRCP的成像效果的局限，我们获得的主要是一级胆管的信息，对于二、三级胆管结构缺乏精确的评估。因此，有学者建议术前行ERCP进行胆道造影，但是ERCP存在较高的发生胰腺炎、胆管炎等并发症的风险。目前，我们采取术前行MRCP，术中实施胆道造影的方法来完善胆道评价（图17-9）。