我国胆道外科的发展

我国现代胆道外科的发展，围绕着胆石症、胆管狭窄、胆道肿瘤、微创胆道外科等几个方面。

一、我国胆石病的变迁

过去50年中，中国大陆地区的胆道病的构成的状况已有明显改变。20世纪50年代期间，胆石、胆道感染、胆道寄生虫病构成我国的主要胆道疾病谱，原发性胆管结石约占胆石病总数的50%。1983-1985年由中华外科学会组织的全国胆石病11 342例手术病例的调查，52.8%为胆囊结石，11.0%为继发性胆管结石（胆管内结石来自胆囊），20.1%为原发性胆管结石，肝内胆管结石占16.1%。因而胆固醇性结石的相对发病率比20世纪50年代时已略有升高。10年之后（1992）的第二次全国调查，在3 911例胆石手术患者中，胆囊结石相对百分比明显上升至79.9%，原发性胆管结石下降至6.1%，肝内胆管结石为4.7%。此种显著改变在一些大都市中最为明显。但是在一些农村和基层，由于肝内胆管结石约占原发性胆管结石的38%，患者的基数大，故它仍然是我国的常见而难治的胆道疾病。

二、 对肝内胆管结石的再认识和治疗对策

肝内胆管结石的基本病理改变是胆管的机械性梗阻、胆道感染和肝实质损害。患者常于晚期求治并深受疾病的损害。最常见的并发症为急性梗阻性化脓性胆管炎、感染性休克、败血症、肝脓肿等。在晚期的患者中，78.3%同时有肝外胆管结石，而双侧性肝内胆管结石亦很常见。基于对肝内胆管结石的临床病理的认识，外科治疗的基本原则是：解除梗阻、去除病灶、通畅引流。去除病灶包括肝组织的外科切除治疗，其治疗结果是减少手术后残石、减少再手术率和降低病死率。

新的影像诊断技术的普遍应用，肝内胆管结石在手术前已能获得诊断。随着人民生活水平和卫生条件的改善，常可见到更早期、尚无严重并发症的肝内胆管结石，并且发现其临床表现和以往常不同。多数的早期肝内胆管结石病例发现在年轻人，其感染及临床症状均较轻，结石通常只在肝内的1～2个肝段，并且不常合并肝外胆管结石。早期的肝内胆管结石在肝内亦呈严格的节段化，属于肝内胆管系统的节段性疾病（segmental disease）。针对此种情况，我们已提出了对早期的肝内胆管结石治疗上的系统性、规则性肝段切除术以谋求达到治愈肝内胆管结石，而非以往的缓解症状的对症治疗。

三、胆管结石的肝切除术与胆管成形术

在我国，肝内胆管结石并不是一种正在消失的疾病，但其疾病模式正在改变，在当前的都市人口中表现得较为突出。经过20世纪后半叶的临床与实验研究，逐步阐明肝内胆管结石的节段性的病理改变性质和由此而确定的肝叶、肝段切除的清除病灶的方法已经通过了时间的检验，证明此治疗观念是正确的。当前肝内胆管结石的模式是趋向于可早期发现（由于影像诊断技术的进步），多位于肝段或亚肝段胆管（以Ⅱ、Ⅵ、Ⅶ段居多）内，肝胆管感染较轻，临床症状较轻。因而治疗的着眼点从肝叶切除、半肝切除转向选择性的规则性肝段、亚肝段或局部胆管树切除，以保留正常的肝、胆道的生理功能。此观念已得到越来越多的临床实践的支持。但问题是此观点能否被大多数病人所接受？因为较轻的临床症状而要做较大的手术，在国内尚缺乏充分的效-价比的研究，因为多数病人仍然是等到发生较严重的情况时才考虑接受手术。当前极缺乏在我国的卫生环境下，早期的单纯的肝内胆管结石的自然过程的研究资料，所以尚难以确定早期、局限性的肝内胆管结石的外科治疗的选择标准（包括微创手术的标准）和手术的时机。

当前，肝叶切除术治疗肝内胆管结石已被广泛接受，在左肝内结石时往往成为常规的手术。重庆西南医院1983-1994年的749例肝内胆管结石患者手术中，49.8%施行了肝叶切除术。国内1980-1994年间所报道的6组肝内胆管结石外科治疗，肝切除技术已广泛被采用。其他的报道亦认为肝叶切除术能得到最好的结果，优良率达到80%～90%。

肝内胆管结石的肝切除术，通常是指规则性肝叶或半肝切除。但在一部分病人，可能是较局限的一侧或双侧的结石；而另一部分病人可能是弥漫的双侧性结石及终末期胆道疾病伴门静脉高压或合并门静脉海绵样化的肝内胆管结石，常规的手术途径常有困难，且风险较大，在此种情况下，我们采用肝门上径路直达肝内胆管施行亚肝段切除及手术中胆道镜取石，减少手术创伤，亦获得较好的效果。

肝胆管狭窄是肝内胆管结石外科治疗的障碍，80%的外科治疗失败是由此引起的。为了使肝胆管狭窄能得到更好的处理，许多研究是针对肝胆管的解剖和如何从肝门显露第二、三级肝胆管。在有肝管狭窄时，非常重要的是从肝门部切开第二、三级肝管以清除结石，而肝管成形术则是其中的重要步骤。当前，肝内胆管结石的外科治疗方法很多，大概可分为三类：即肝叶切除、肝管肠道吻合和肝管切开引流。根据我们40年来三个阶段治疗的结果，外科治疗的各种方式中，肝叶切除术能获得最好的结果，在439例肝叶切除术中，91.16%远期疗效优良。对肝内局限性结石，单纯肝叶切除术效果优于肝切除并胆肠吻合术者。肝切除虽然能清除当时肝内的病灶，但不能预防在有慢性的胆道系统炎症改变时在他处重新出现肝内结石。国内近年的一些报道均注意到长时间的肝内胆管结石合并胆管癌的事实。在一组68例肝叶切除术中，6例在切除肝标本内发现肝胆管癌，占8.8%。关于慢性肝内胆管结石与迟发性肝胆管癌的关系的研究，发现胆管黏膜上皮非典型增生可见于肝内胆管结石，而在肝胆管癌时，一些病例中可见从非典型增生到癌的移行现象。

四、胆道癌

近年来胆道癌的患者在增多。1989年对全国1 098例肝外胆道癌的调查，胆管癌占75.2%。而胆囊癌为24.4%。但是，据1997年西安医科大学医院的肝外胆道癌40年回顾报道，原发性胆囊癌占72.4%，而胆管癌为27.6%。可能反映我国不同地区间胆道癌症部位发病率的差异，它可能与该地区的胆囊疾病和胆管疾病发病率的差异有关。

肝门部胆管癌虽不常见，但占胆管癌的58%～75%，并且一直被认为是难以医治的疾病。以往，肝门部胆管癌的手术切除率约为10%，但自1987年以来，由于外科技术的提高、骨骼化切除术的应用和围手术期处理的进步，手术切除率已提高至60%而手术死亡率降至在5% 以下。现代影像诊断技术的发展、早期诊断和更好地选择手术病例是重要的因素。然而，肝门部胆管癌手术切除的远期效果尚不容乐观，如中国人民解放军总医院报道的一组病例，根治性手术切除后的5年生存率为33.3%。肝门部胆管癌手术切除后的晚期复发率高与该肿瘤的转移特点有关。连续病理切片三维成像的研究，可见到胆管癌细胞的软组织侵犯，血管、淋巴侵犯和在神经周围淋巴间隙的“跳跃”性转移等，均是影响长期疗效的重要因素。

20世纪90年代曾兴起对肝门部胆管癌扩大根治性切除术，然而，经过10多年来的实践，得出的结论是：通常的肝门部胆管癌手术能达到Ro级切除（根治性切除，切缘不留下癌细胞）者尚属少数，5年生存率低。扩大的根治性切除和淋巴结清扫范围，能使无淋巴结转移的Ro级切除后5年生存率达到40%左右，无残留癌组织、无淋巴结转移是切除手术后长期生存的主要因素。更多的研究报道证明丙型肝炎病毒肝细胞外侵犯与胆管癌的发生有关。要提高肝门胆管癌切除后的长期生存率，只能扩大切除范围以增加手术的彻底性，似乎是主要的趋向。手术前的门静脉栓塞术和手术中余留肝脏的门静脉动脉化，均是当前提高广泛肝切除术的安全性的措施。个别报道新型辅助放射治疗结合全肝切除原位肝移植治疗无淋巴结转移的早期肝门部胆管癌，手术后5年生存率可达到82%。因此，治疗观念上应有所转变才能提高外科治疗的效果，已成为不可争辩的事实。