胆道外科的微创外科时代

作为胆道微创外科的代表——腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）已经取代了开腹胆囊切除术，成为胆囊手术的“金标准”。较小的手术创伤、无碍美观的手术切口、更快的术后恢复是微创外科的特点，这些特点符合病人普遍的心理需求。胆道系统有其特殊的条件适合微创外科的发展。胆囊结石病的普遍性并且随着社会人口的老龄化趋向，胆囊结石的发病率还会升高。由于胆囊解剖位置较表浅和胆囊管血管蒂易于处理，使腹腔镜胆囊切除术成为最适宜于开展腹腔镜外科的首选手术种类。目前，90%的胆囊切除术可在腹腔镜下安全施行。

胆囊切除术是一种安全的手术，也是一种富于危险性的手术。100多年来开腹胆囊切除术的经历已充分说明这一问题。LC也不例外，LC的危险是胆管损伤率升高。至当前，胆管损伤仍在继续发生，据大量手术的统计约为0.5%。据美国的1份保险统计数据，160万例LC中，胆管损伤率为0.5%。LC胆管损伤不单是发生率增高，而且有损伤平面高、伤情复杂的特点，因而受到多方面的关注。Lawrence W. Way分析了252例LC胆囊切除术胆管损伤患者，78%为肝门部胆管伤，l88例手术时并未为术者察觉，占75%。

在我国，LC虽然很普遍，但是发展不平衡，因而注定LC的学习曲线是一条较长的曲线，当今我们遇见的损伤性胆管狭窄仍然是由开放法胆囊切除术引起者占主要位置，但是损伤的模式正在改变。高位的近端胆管伤、胆管组织缺失、即期胆管修复失败、遗留胆管内异物、遗漏的肝管（特别是右后肝管）、联合肝门部大血管（肝右动脉、门静脉右干）损伤、支架并发症等已成为当前损伤性胆管狭窄修复手术中常见的问题。

腹腔镜胆囊切除术时的胆管伤，由于其位置高、胆管及周围组织大块缺失，使后期的胆管修复手术甚为困难，故“腹腔镜时代”胆管损伤及狭窄的特殊问题，已受到外科学界的深切关注。传统外科学在防止发生胆管损伤方面，首先是强调思想上的重视，强调胆囊切除术是一种富于危险性的手术，她绝对不是一种简单的小手术，需要手术者小心谨慎地施行，同时，亦要求手术者必须具备良好的胆道手术的素养和处理外科意外情况的能力，对于腹腔镜胆囊切除术来说尤其重要。

根据我们的经验和20世纪90年代一些医学中心的报道，损伤性胆管狭窄手术修复成功率已达到90%。但在同期间美国的1份资料指出，LC胆管损伤由腹腔镜外科医师本人修复者，成功率只为17%，其间存在巨大的差距。原因是手术者缺乏胆道外科专门训练。然而，在许多医学中心，95%以上的胆囊手术均在腹腔镜下施行，年轻的外科医生正在失去其在胆道外科的最基本训练的机会，以致在处理突然事件时显得束手无策或者错误百出。所以，一些外科学家著文表示担心外科医生缺乏最基本的胆管探查经验。在当前的情况下亦给我们提出一个紧迫的任务，那就是普及、加强传统的胆道外科百年来所取得的经验的知识。经验值得注意！任何正确经验的获得都不是轻而易举的，反面的教训同样值得我们认真的吸取。