肝脏是身体内最大的实质性脏器，中国人的肝脏重量，男性平均为1 342 g，女性平均为1 234 g，肝脏在体表的投影略呈三角形，从外表上，一般并无明显的分叶界限，浑然一体，这也是肝脏外科的发展滞后于其他腹内脏器外科的原因，直至20世纪后半期，解剖学研究和现代影像技术的发展才打破了这个格局。传统的肝脏分叶系统将肝脏分为右叶、左叶、方叶、尾状叶4部分，主要是根据胆囊和镰状韧带的解剖标志划分和命名的。但是传统的肝脏分叶并不符合肝内的解剖学结构，故不再使用。然而，目前国际上尚缺乏统一的肝脏解剖命名系统。
人体内许多脏器是成对的和呈节段性的结构，已知的如肺、脾、心、肾等脏器均是一个分段的器官。根据对肝内解剖的深入研究，当前已经认识到肝脏也是一样，亦是呈节段性的结构；从临床应用的角度出发，肝脏分段的阐明，对肝外科的发展有很重要的意义。
段（segment）来源于拉丁语segmentum，即“一片”“切下的一块”的意思。在生物学上，段是指身体或器官的一部分，能通过自然的、人为的或想像的界限与其周围分开。在解剖学及外科学上，段是指器官的组成部分，具有独立的生理功能，独立的血管、神经供应和引流系统，可供解剖学上的辨认和外科切除。因此，对肝脏的分段原则应包括该部独立的血管、引流管道、神经的三维立体结构。当前通用的肝段命名均具有以下特点：①独立的血供和引流系统；②血管、胆管、神经间的关系比较恒定；③肝脏共有8个门脉系统肝段或4个肝静脉系统肝段（此外，尚有不少未被广泛接受的分段建议）；④肝静脉处于2个门静脉肝段之界面处，而2个肝段间并无明显的纤维性间隔；⑤各个肝段均可以单独地用外科手术切除而不影响余下肝段的独立与完整。
肝脏的分段主要是根据肝内的管道系统而命名的。门静脉、肝动脉、肝胆管三者伴行在门管内，被包裹在同一Glisson鞘内，故称为门（脉）系统（portal system）或Glisson系统。据门脉系统分布所作出的肝脏分段，称为门脉肝段（portal segment）（图2-1）。肝静脉在肝内与门静脉的排列呈插指状的关系，按照肝静脉引流区域所作的分段，称为静脉肝段（venous segment）（图2-2）。肝内胆管是与肝内门静脉伴行，故在肝胆管外科中均采用门脉肝段的命名。
Hj?rtsj ?（1951）首先用肝内管道灌注铸型方法研究肝内血管解剖学。Healey-Schroy（1953）详细地观察了肝脏的解剖和肝胆管的铸型标本，根据肝内胆管系统的解剖和通常的解剖学命名原则，提出将肝脏分为2个叶、4个段、8个区。中华外科学会（1960）在Healey-Schroy分段命名的基础上，将肝脏分为左、右两半，左侧再分为左外叶、左内叶，右侧分为右前叶和右后叶，每叶再分为上、下两段；尾状叶则分为左、右2个段，共5叶8段（图2-3）。此分段法是根据肝内门静脉-肝动脉-肝胆管系统分布而划分，故属于门脉肝段系统。
1957年法国Couinaud提出肝脏的功能性解剖学分段。肝脏内有3个纵向的肝裂（左肝裂、中肝裂、右肝裂）将肝脏分成4个区域（sector），每一个区域由独立的门管根（portal pedicle）供给血运，故在功能上是一个独立的单位；在3个肝裂内分别有1根主要肝静脉（肝左静脉、肝中静脉、肝右静脉）收集其周围的血液，流向第二肝门。Couinaud按顺时针方向，将各肝段标以罗马数字从I至Ⅷ（图2-4），其中Ⅳ段及尾叶不再分段，此分段法具有便于临床上应用的优点。后来，Couinaud将Ⅰ段再分为Ⅰ、Ⅸ段，将Ⅸ段分为3个区。国际肝胆胰学会（IHPBA）建议用阿拉伯数字1-9代替罗马字母，但尚未被普遍采用。
图2-1 门脉肝段
注：A．肝内胆管系统分布；B．据Healey-Schroy的分类方法，每叶分为上、下二段；尾状叶作为单独肝叶；共有左外叶、左内叶、右前叶、右后叶，每叶分成上、下两段；尾状叶分左、右两段
图2-2 静脉肝段
注：① 肝背静脉段；② 肝左静脉段；③ 肝中静脉段；④ 肝右静脉段
图2-3 中华外科学会肝脏分段（1960年）
肝脏分段的不同命名方法间的比较见表2-1。
在肝内，肝静脉与门静脉间的关系呈插指状（图2-5）。
差不多在所有的分段分法中，均以胆囊窝作为肝脏的中间平面而分为左右两侧（图2-6），肝左裂以镰状韧带附着为标志，划分左侧内、外两区域，肝圆韧带与胆囊窝之间为肝方叶，其后缘为左肝管的横部，肝门部为左、右肝管的汇合部。但在少见的情况下，左内叶的发育不良或缺如，使胆囊处的正中界面与肝左裂界面融合，以致不存在肝方叶，亦无左肝管横部，左、右肝管的二级分支在肝门直接汇合。此种情况虽属少见，为0.2%～1.2%，但当施行胆囊切除术、活体肝移植的供肝切取和肝脏手术时，极容易发生胆管损伤。辨认的方法是当开腹探查时发现肝圆韧带与胆囊窝融合而没有肝方叶
图2-4 Couinaud分段
注：A．各肝段分别以罗马数字I-Ⅷ标明，尾叶和左内叶不再分段，图示各分段与门管系统的关系。a．肝动脉；p．门静脉；b．肝胆管；B．各肝段与肝静脉及门静脉的关系
图2-5 门静脉与肝静脉系统的相互关系脏面观（灌注腐蚀标本，黑色者为肝静脉）
注：A．肝脏门静脉、肝静脉灌注腐蚀标本；B．根据标本绘制示意图
表2-1 门脉系统及静脉系统分段与数字标志间关系
图2-6 沿肝中裂界面分离可达肝中静脉（手术所见）
此外，除了Healey-Schroy和Couinaud的肝段分类法之外尚有其他分类方法的建议。由于根据Healey-Schroy或Couinaud的分类，右前（Ⅴ、Ⅷ段）与右后（Ⅵ、Ⅶ段）之间并无明确的解剖学标志。根据对肝脏解剖和动脉-门静脉造影CT（APCT）三维图像的分析，亦有作者（Cho，2005）提出右肝分成三段（右前、右中和右后段）（图2-7），按照此分类方法，可以得到左右肝的对称的图像，亦能减少临床应用上的混淆。注：据右肝门静脉分支分成前、中、后三段，使肝脏左右对称，右前门静脉相当于左侧门静脉矢状部，右前（RVP）相当于左内（P4），右中（RDP）相当于Ⅲ段（P3），右后（RPP）相当于Ⅱ段（P2），下腔静脉
图2-7 根据门静脉分支的肝段分类（Cho A， et al. Am J Surg，2005，189：195）
参 考 文 献
[1] Savier E，Taboury J，Lucidarme O，et al. Fusion of the planes of the liver：An anatomic entity merging the midplane and the left intersectional plane. J Am Co11 Surg，2005，200：711-719．
[2] Takasaki K. Glissonean Pedicle Transection Method for Hepatic Resection. Springer，2007，2-7．
[3] 中国肝脏专家组．肝脏解剖和手术切除统一名称．中华肝胆外科杂志，2002，8：53-57．
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