肝胆管的解剖与变异

胆管进入肝内后，左侧及右侧的肝内胆管及其分支，在汇管区内与伴行血管的关系和行程都比较恒定，但其在引流的范围和与其他分支间汇合的方式，亦有很大的个体差异，特别是在各肝内胆管在肝门部的结合及其与门静脉和肝动脉分支间的解剖关系上，而此种解剖学上的变异，当缺乏应有的认识时，可能直接影响到肝胆管外科手术的进行，甚至会造成手术的失误。

进入第一肝门的结构，均包裹在较致密的结缔组织中。肝门处左、右肝管周围，更有致密的结缔组织包围，与该处肝包膜（肝门板）及肝内Glisson鞘相连。左、右肝管在肝横沟处汇合，成为肝总管，其汇合点平面可能有高低，但一般多是正对肝方叶尖（方叶的肝门缘中点略为突起处）或偏右侧0.5～1.0 cm（约占88%）。典型的组合是由右前、右后肝管汇合成右肝管，再与左肝管汇合。

肝门部胆管的汇合变异主要是受右肝管变异的影响，较少来自左肝管的变异。从整个胆管系统而言，“典型”的左、右肝管系统构形只见于少数病例，其中右肝管呈规则型者约占50%，左肝管呈规则型者约占33%，双侧肝管的组成均为规则型者，则为数更少；不过，具有重要临床意义者，往往只限于肝门区内胆管的某些汇合方式。

肝门区内第一级肝胆管的解剖与胆道外科的关系最为密切。右肝管的长度短于左肝管，其平均长度为0.68～0.98 cm；程耕历等在55例成人肝脏标本上的测量数据是：右肝管的平均长度为0.84 cm。在200例胆道造影照片上的测量，笔者得出右肝管的平均长度为0.99 cm，因而右肝管的病变极易影响到第二级肝管。

最常见的右肝管的解剖学变异是无右肝管，亦即肝右叶的段肝管分别汇入肝总管，或称为分裂型右肝管。由右后段和右前段肝管汇合成典型的右肝管的规则型，一般约占50%。徐恩多在62例肝脏解剖标本中，发现有右肝管（一级分支）者47例，占75.8%，但其中属于典型关系者只有40.3%。Healey根据右前段和右后段肝管汇合的形式分成3种类型（图3-16），其中段肝管分别开口者占28%。程耕历根据右前和右后段肝管是否规则，将汇合的形式分成4种类型（图3-17）：①双肝管规则型，由规则的右前叶和规则的右后叶肝管组成，55例中有27例，占49.1%；②双叶肝管分裂型，即某一叶肝管代替了右肝管，而另一叶肝管为肝总管或左肝管的属支者8例，占14.6%；③前叶肝管不规则型，即右前叶肝管未形成，由规则的右后叶肝管延续为右肝管者18例，占32.7%；④右后叶肝管不规则型，即右后叶肝管未形成，由规则的右前叶肝管延续为右肝管者2例，占3.6%。因此，右肝管的构成以规则型和右前叶肝管不规则型最多见，分裂型右肝管可能使诊断和治疗上发生困难。

在分裂型右肝管，其中可能有一支段肝管（最多见为右前叶肝管）开口于左肝管，因此造成在胆道探查手术时难于被发现（图3-18），或在肝左叶切除术时误伤了右侧的段肝管造成手术后胆漏。遇有分裂型右肝管时，左、右侧肝胆管在肝门部的结合，便形成两个层次，更高的一层，亦即是第二级肝门。在此种情况下，左、右侧肝胆管的汇合位置甚高，深藏于肝横沟的顶部，有时甚至在肝实质内；左、右侧肝胆管间的夹角亦变钝，因而增加了手术的困难，手术时需要降低肝门板，才能较容易地达到肝管的汇合部和获得手术的的空间。

在分裂型右肝管，右前、右后肝管分别开口，Kawarada（2000年）根据文献的综合资料，343例的肝管汇合解剖学类型中，典型的肝管汇合最常见，为53.3%～72.0%；右后肝管开口至左肝管为8.7%～26.9%；三叉型的肝管汇合7.3%～14.0%；右前肝管汇入左肝管为6.0%～7.3%。这些主要的解剖学变异均有重要的临床意义，特别是在亲属活体肝移植时供肝的胆管处理上。但在手术前可能并不清楚，故主要依靠手术时的仔细辨别，必要时尚可以施行手术台上胆道造影检查，例如在亲属活体肝移植时供肝的切取。但当前已有经胆道排出的顺磁性造影剂，手术前亦可以获得较为清晰的胆管系统影像（图3-19），并可以同时获得清晰的腹部血管学图像（图3-20，图3-21）。

左肝管位于肝门横沟的左份，多由左外叶胆管和左内叶胆管汇合而成，从其汇合点至肝总管的长度为1.4～1.7 cm，比右肝管长，当有胆总管下端阻塞时，左肝管呈明显扩张及延长，一般甚于右肝管，因而在肝胆管外科手术时，常利用左肝管作为肝内胆管系统引流的途径。例如损伤性胆管狭窄的Hepp-Couinaud手术就常利用切开左肝管横部与Roux-en-Y空肠襻吻合。

图3-16 右肝管汇合的变异（Healey，1953）

注：A．常见型72%；B．右前肝管汇入左肝管型22%；C．右后肝管汇入左肝管型6%

图3-17 分裂型右肝管的分型（程耕历，1986）

注：画斜线者为右后叶肝管。A．右前叶肝管汇入左肝管5.45%；B．右前叶肝管汇入肝总管1.82%；C．右后叶肝管汇入左肝管1.82%；D．右后叶肝管汇入肝总管5.45%

图3-18 右前叶的段分支汇至左肝管（程耕历，1986）

注：画斜线者为右后叶肝管

左肝管主要引流左半肝的胆汁，其属支有尾状叶左侧段肝管和左内叶的段肝管，有时尚接纳右前叶肝管或右后叶肝管。左肝管的解剖类型常根据左外叶上、下段肝管汇合的方式进行划分。左肝管在肝门部的位置比较恒定，很少无左肝管，但左内叶段肝管与左肝管汇合的解剖变异则较为常见；徐恩多观察62例解剖标本，3例（4.8%）无左肝管，其左外叶上段肝管汇至右肝管或左、右肝管的汇合处。河北医学院对30例肝脏标本解剖观察，将左肝管分成4型（图3-22）：①常见型（规则型）70%；②左内段肝管与左外下段肝管汇合，16.6%；③左内、左外上、下段肝管三者在同一点汇合6.7%；④左内段肝管汇入肝总管6.7%。

图3-19 亲属活体肝移植供肝者手术前顺磁性磁共振胆道造影图像

注：主要肝管和肝外胆管显示清楚，一般可以替代手术台上胆道造影

图3-20 磁共振血管成像

注：同上活体供肝MRI血管成像，清晰地显示门静脉主要分支，此例右后门静脉未形成主干

图3-21 肝动脉与门静脉造影

注：同上活体供肝术前血管评估造影，显示肝门部肝动脉与门静脉的主要分支；SA．脾动脉；CT．腹腔干； CHA．肝总动脉

图3-22 左肝管分型（30例解剖，河北医学院）

注：画阴影者为左内叶肝管。A．常见型70%；B．左内与左外下段汇合16.6%；C.左内与左外、上、下段共同汇合6.7%；D.左内汇入肝总管6.7%

第三级肝胆管分支多位于肝实质内，通过肝门部肝横沟的解剖，一般难于将其显露。姚和祥等通过对20例成人新鲜肝脏标本的解剖，提出除了右前上段肝管和左内上段肝管与肝的脏面呈大体垂直关系向上走行外，其他的第三级肝管大致与肝的脏面平行，距肝的脏面的深度为0.5～2.5 cm，此层面可视为第三级肝管分支的平面。所以在显露第三级肝管时，需要分离肝实质。在肝实质内，肝内胆管与肝动脉、门静脉分支呈平行走行。