胆道手术切口的选择

胆道手术的典型切口包括右上腹正中旁切口、右肋缘下斜切口，Kocher切口等，这些常用的切口，需要针对病变、手术目的、病人体型的特点等，加以选择或加用辅助性改良。

胆囊及胆管的位置往往较深，特别是在体胖的病人，胆道与周围组织的关系比较复杂，在手术处理过程中，有时可能遇到某些技术上的困难或带有一定的危险性，如对肝门部的显露困难、肝门移位、胆囊切除术时胆囊动脉断裂出血等，因此，胆道手术切口应满足以下要求：

1．良好的腹壁肌肉松弛；

2．良好的手术野照明；

3．充分的手术野显露；

4．一旦手术发生意外，便于处理；

5．能够同时处理肝左叶或右叶的病变；

6.再次胆道手术时，切口应根据患者的病情做个体化处理。

上腹直肌切口 这是常用的胆道外科手术切口之一，切开、缝合均较省时，允许进行腹腔内广泛探查，必要时，可向上、下方延伸，增加手术野的显露，便于对肝脏病变的处理。用于体型瘦长、肋角较窄的病人时，优点较多；但对于肥胖型的病人，胆囊的位置常较高，若肝右叶萎缩，显露胆囊较为困难，有时不得不增加向右侧的横切口。

右肋缘下斜切口 此切口对腹壁组织的创伤较大，切开、缝合亦较费时，但缝合后切口愈合牢固，较少发生腹壁切口疝。手术野局限于右上腹部，能直接显露胆囊，对腹腔内的扰乱较小，适用于肋角宽、肥胖、胆囊位置较高的病人。借助于肋缘牵开器的帮助，胆囊、肝门均可得到良好的显露。肋缘下切口的手术野局限在横结肠上区，手术后发生粘连性肠梗阻的机会亦少，故是当前最常用于胆道手术的切口。但是肋缘下斜切口对下腹部显露较差，有时可能遗漏下腹部脏器的病变。

在特殊情况下，例如用于处理广泛的双侧性的肝内胆管结石和肝胆管狭窄症时，要求肝门部和膈下区能得到广泛的显露，并可以同时处理肝右叶和左外叶的病变，肋缘下手术切口需要做适当的改变，最常用的补充方法是将右肋缘下切口向后延伸至第11肋骨的前端，并向左侧延长至左肋缘，切断两侧的腹直肌和肝镰状韧带，这样，整个肝脏的脏面、膈面和肝门，均能得到较好的显露，有利于同时处理左、右肝内胆管的病变。

特殊病例应根据手术前的影像学资料进行个案设计，例如右肝萎缩、左肝增大，即所谓增大-萎缩复合征（hypertrophy-atrophy complex），肝门向右-上-后方移位，常规的腹部手术切口无法满意地显露肝门部胆管，通常采用低位的胸-腹联合切口（一般不需进入胸腔）或经第10肋或第11肋间斜切口，不进入胸腔，患者取右侧抬高45o的斜卧位进行手术。

病例7-1 男性患者，32岁，主诉车祸致肝破裂术后，腹胀、腹痛伴发热9年余。车祸手术后1年，因“梗阻性黄疸”行胆囊空肠吻合术，1年后再手术行胆总管十二指肠吻合，手术后症状无明显缓解并有间断性不规则发热。入院后影像学评估发现患者有右侧膈肌膨出，右膈肌显著升高；肝脏外形不规则，肝前下部外伤后缺失；肝内胆管扩张；右肝萎缩上抬，左肝外叶增大；MRCP显示肝内外胆管扩张，肝门部胆管及左肝内胆管结石阻塞。患者曾有过2次不恰当的手术，上腹部瘢痕及腹腔内粘连与右肝叶萎缩，不宜采用常规的胆道手术切口，故采用前外侧胸-腹切口，胸膜外途径进入腹腔右膈下区，直接到达右肝门，施行胆囊切除及肝胆管探查取石，手术经过顺利（图7-4～图7-8）。

此病例说明对于情况复杂的病例，手术前详细评估及正确的手术切口选择的重要性。有人说：“显露是手术的一半”，指出适当的切口和介入的途径，可使原来困难的手术变得容易。

图7-4 增强CT照片

注：显示肝前部实质萎缩，肝内胆管扩张以右侧尤重

图7-5 MRI冠状切面

注：显示右肝明显升高，突入至胸腔内，肝门部胆管及左肝管内结石影

图7-6 MRCP像

注：显示肝内胆管扩张并结石，主要在左肝，右肝缩小，肝门部胆管梗阻，胆囊仍在位

注：避开前腹部以往手术粘连，直接显露偏移的肝门，图示扩张的胆总管以2根牵引缝线提起，准备切开，手术野显露良好

图7-7 右外侧第10肋间胸膜外胸-腹切口

图7-8 腹部手术切口、T形引流管放置及部分取出的结石

再次胆道手术，若距离前一次手术的时间已超过3个月，原切口并无感染，手术多可经原切口进行，切除原切口瘢痕组织，以避免另加切口时过多地损伤腹壁结构及给腹部留下纵横交错的瘢痕，或使腹肌软弱膨出，极不美观。但是，如果病人合并有门静脉高压症，有时在原切口周围亦可见有扩张的血管，则不宜经原切口瘢痕或与原瘢痕平行切开，以避免发生大量出血，使手术难于进行。此种情况下，新切口的设计最好是与原切口瘢痕垂直交错，例如原为上腹部直切口，新切口则选用肋缘下斜切口，从腹腔内切断网膜与原切口的粘连，阻断门静脉高压症时的腹壁侧支血管交通，可以减少腹部切开时的出血。

耗时较长的胆道手术，特别是曾行胆肠吻合术的再次手术，很容易发生手术后切口感染和腹腔内感染，手术中应尽量减少伤口的内源性污染。此等手术，实际上是在污染的手术野中进行，手术后可能发生切口感染、腹腔内脓肿、菌血症，常是多菌种混合性感染，包括厌氧菌。手术时可将消毒巾缝于切口两侧的腹膜缘上，以减少污染。关腹前应彻底清洗手术野，腹壁切口亦可用稀释的碘伏冲洗，彻底止血，少留缝线等异物，以减少局部感染机会。除术前使用抗生素外，术中亦应从静脉内滴注敏感的抗生素。