麻醉与切口选择

第一节 麻醉与切口选择

一、麻 醉

麻醉选择应根据病人的状况和手术的范围。在一般病人，估计手术范围比较局限时，采用持续硬脊膜外麻醉，可以得到满意的腹肌松弛；但是，在一些全身情况较差及高危的病人，或因以往曾有多次手术以及估计肝内的手术范围较广泛或病情较复杂者，则以全身麻醉为宜。

手术时病人取何种卧位主要视手术范围和所选用的切口而定。一般的肝门部胆管手术和肝左叶的肝内胆管手术，多采用仰卧位。但在曾有多次胆道手术及病变影响右侧肝管而致右肝纤维化萎缩时，肝门常向右-上-后方旋转移位，若通过常规的前腹部胆道手术途径，有时甚致施行胆囊切除术也会感到困难（图8-1～图8-4），因而腹部手术切口的计划，需要根据胆道病变所在部位，肝脏各叶的相对体积，有无代偿性肝增大或萎缩，肝门有无旋转性移位等而定。原切口是否曾有感染、裂开、腹壁疝、胆瘘以及是否带有胆管引流等，均是影响切口计划和手术径路的因素。

图8-1 肝右叶萎缩胆囊移位

注：肝右叶萎缩所致肝门旋转移位，上腹部主要被增大的肝左叶占据，肥大的肝方叶堵塞肝门，胆囊向后方移位（白色箭头），灰色箭头指示胆总管

图8-2 肝右叶萎缩胆囊在上腹部所处的位置（CT二维图像）

图8-3 手术中所见的胆囊（GB）位置

图8-4 移位胆囊的切除手术因右叶萎缩而很困难

我国右肝管的病变比较常见，如肝内结石、肝胆管狭窄等，但施行右肝内胆管的手术尚不够普遍，不像左侧肝叶，已经较多地施行左外叶切除术以清除肝内结石，故结石残留较少。另外，右叶胆管病变的病人常有以往胆道手术史，肝门前方常规的胆道手术途径，有大量的瘢痕结缔组织，特别是当有门静脉高压症时，肝门部的粘连和血管网，使手术困难，或因大量出血而使手术难于完成。在此情况下，最常用的是将右侧抬高30o～45o的斜卧位，配合选用长的前-侧右肋缘下斜切口，通过腹部右外侧途径在粘连较少的部位进入腹腔，再沿右肝脏面分离，到达肝门，根据笔者的经验，此切口及手术径路具有较多的优点。

二、切 口

右肋缘下长斜切口可获得肝胆管手术的最佳显露，切口右端应达右第11肋骨前端，向左则越过中线至左肋缘，切断肝圆韧带和镰状韧带至左上腹部。此切口若配合以大型的肋缘牵开器，便可以充分显露肝门的左、右侧，便于探查肝脏的左、右叶，必要时（如双侧性的肝内胆管结石）可以对左、右侧肝内胆管同时进行手术处理。肝内胆管结石及其相关疾病，肝内的病变有时甚为复杂且广泛，难以预计。当肝内结石和胆管病变遍及肝脏和累及肝门部左、右肝管时，常需要施行复杂的联合手术或肝脏上双侧性手术，故需要有一个广泛的显露良好的手术切口。此时，双侧肋缘下切口最能满足此要求，且因切口的位置较高，较少发生手术后粘连性肠梗阻。

病例8-1 女性，56岁，反复上腹部痛并发热，间歇性疼痛向右肩放射。影像检查发现肝内胆管结石并胆囊异位（图8-5～图8-8）。

再次胆道手术者，切口的选择常受原有切口瘢痕的影响。如果没有特殊原因，再次手术切口多是通过原来的手术瘢痕，以减少新切口对腹壁结构的破坏和避免造成腹壁上瘢痕交错影响美观。若以往曾有多次的手术及腹部已有一处以上的切口瘢痕时，再次手术切口应选择最早的和没有并发症的切口瘢痕。原切口瘢痕一般并不影响再手术切口的愈合。

对于有特殊情况的再次手术病人，手术切口的选择和计划显得十分重要。切口的正确选择，往往是手术成功和避免手术后并发症的重要措施。一些再次胆道手术的病人，腹壁上切口已纵横交错，或曾有切口感染、切口裂开、切口疝、腹壁膨出等并发症，使右上腹部腹壁成为一片纤维瘢痕组织，另有一些再次手术的病人，由于胆汁性肝硬化和门静脉高压症，原腹部切口与网膜粘连，成为沟通门-体静脉系统的交通渠道，在切口周围的腹壁上，常有怒张的腹壁静脉，遇有此种情况时，再次手术必须远离原切口瘢痕，否则，由于广泛的侧支血管网，在切开皮肤之后，便可发生大量出血，不得不中止手术。

右侧高位肝胆管阻塞和肝右叶萎缩移位者，手术切口的设计应有利于肝门部和右肝管的显露。右肝管从肝门横沟的右端进入肝内，因肝内胆管结石、肝右叶实质损害、纤维化、萎缩以及以往多次胆道手术所引起的粘连及瘢痕组织增生，加之晚期的病人常合并有胆汁性肝硬化和门静脉高压，常规的胆道手术切口分离和显露右肝管及其第二级分支的开口甚为困难。正常情况下，右肝约占肝脏的体积65%，占据整个右膈下区；当右肝管阻塞引起右肝的体积缩小时，为维持身体代谢的需要，左肝将增生代偿，由于肝右叶萎缩和周围组织粘连的影响，使肝脏沿以第一肝门和第二肝门连线构成的平面，以下腔静脉为轴心，向右、后、上方旋转移位，原来位于右锁骨中线的胆囊窝，移位至右后上方，胆囊的位置亦移至右结肠旁沟的上方，接近右膈

图8-5 CT平扫图像

注：显示肝脏外形不规整，左外叶肝管内结石，右叶萎缩，胆囊偏位，中肝叶增大代偿

图8-6 长右肋缘下斜切口

注：见代偿增大的左、中肝叶占据整个上腹部，胆囊不可见

图8-7 肝右叶萎缩后的高位膈下胆囊（常规腹部切口难以完成胆囊切除术）

图8-8 胆囊切除后

注：可见右肝门和胆总管，肝右叶已完全萎缩，胆总管内放置T形管引流肌，临床上表现为肝左叶增大，右叶肝浊音界上移，胆道造影显示肝门明显向右移位，肝放射性同位素扫描显示肝右叶体积缩小，放射性影稀疏。这种情况下，若按常规施行右上腹直肌切口或一般的右肋缘下切口，由于增大的近乎球形的肝左内叶占满上腹部，很难使肝门的深部得到满意的显露。根据上述的解剖关系的改变，采用将病人右侧身体抬高30o～45o，做长的右肋缘下斜切口，向后伸长至第11肋前端，用大型的肋缘牵开器，将右肋缘尽量牵起；或将右肋缘下斜切口的外侧端斜向右第10肋间隙，切开肋缘及部分肋间肌而不进入胸腔。必要时，亦可切除部分的第9、10肋骨的前端而不进入胸腔；或切开第9肋或第10肋间隙进入胸腔，造成右侧低位的胸腹联合切口。上述切口的特点是经右外侧的途径进入腹腔，沿肝右叶的下缘向肝门处解剖分离（图8-9），此手术途径的主要优点有：

1．手术切口可以离开以往手术切口和纤维瘢痕粘连严重的部位。

2．可以避开肿大的肝左内叶，较容易地显露肝门的右端和右肝管，此种切口称为右侧低位胸-腹联合切口。（图8-10～图8-12）是根据低位胸-腹联合切口手术中所见绘制的，以显示该手术径路所达到的肝门显露和手术的情况。

图8-9 右侧低位前外侧胸腹联合切口（一）

注：常用于右肝管狭窄及肝右叶萎缩的病例，经右外侧途径手术时，手术者所见到的肝门结构关系的改变。HA．肝动脉；B．胆总管

图8-10 右肝管阻塞及肝门移位之逆行胆道造影

注：图示肝门向右侧移位，右肝管不显示

图8-11 右侧低位前外侧胸腹联合切口（二）

注：对肝门右侧，左、右肝管开口、胆总管的显露良好（手术所见）

图8-12 右侧低位前外侧胸腹联合切口（三）

注：完全显露左、右肝管开口，能够容易地进行右肝管探查及取石