肝胆管探查

经过对肝脏及肝门处的详细探查，对于肝胆管病变和处理方法，可以做到心中有数，但最后决定有时还需要切开胆管探查。

为了便于重点探查肝胆管，胆总管切口应向上延长，延伸至左、右肝管汇合部下方，甚至向左肝管横部延长，胆管壁上的小动脉出血均应逐一用3-0线缝扎止血，特别是在增厚的胆管壁上，因胆管周围血管丛扩张，出血不易自行停止。在原发性胆管结石患者，胆总管多呈明显扩张，纵行切开前壁后仔细修复并不致引起胆管狭窄；但是，在原发性肝内胆管结石的早期，肝外胆管并不扩张，亦无结石，此时则不宜在纤细的胆总管上行广泛的切开。胆管切口的两缘，可用数对牵引线牵开，便可以在直视下观察左、右肝管的开口。尾状叶的左侧及右侧段胆管，常开口于接近分叉部的左、右肝管的后壁，此时常可以清楚地看到其开口，并检查其中是否有结石。可能由于位置的关系，尾状叶的肝内胆管结石是比较常见的，但在一般的胆道探查术切口，不能够直接显露，故常被忽视而成为手术后胆总管内残留结石的来源。尾状叶肝管较短，结石的位置亦较浅，故可以将尾状叶肝管开口逐步扩张后，用器械取出结石。

图8-15 广泛性肝内胆管结石

注：左、右肝纤维化，只右前叶增生肥大如球状，脾肿大，门静脉高压。附图示右前叶增大及向膈下移位的胆囊

图8-16 尾状叶海绵状血管瘤

注：肝十二指肠韧带向前推移，图示门静脉在尾状叶前方，位置甚浅；附图为尾状叶肿瘤与肝门结构的关系：A为下腔静脉；B为腹主动脉

应注意探查左侧肝胆管的开口，因左侧肝内胆管结石最为常见。左肝管开口一般比较恒定，但左肝管开口狭窄在肝内胆管结石时亦最常见，有时，手术中发现左肝管开口只有针尖样大小甚至闭锁。左肝管的位置比较恒定，约4%的人可能有双左肝管，亦即是肝左外叶上、下段肝管支未曾汇合而是分别开口至肝总管分叉部；在此种情况下，须避免将肝左外叶下段支的开口误认为是左肝管开口，因而导致左外叶上段支肝管内结石残留。向左肝管内放入取石钳或Bakes扩张器，从左外叶表面摸清器械的位置，以确定能否进入肝左外叶的上段支和下段支。

通过高位的胆管切开，可以较容易地取出左侧第一级肝管分支内的结石，但欲取尽第二级分支如左内叶和左外叶上、下段肝管内的结石或周围胆管内结石则不甚容易。目前常用的取石器械，常很难达到目的，并可将结石推至更细的胆管内；常用的硬性的取石器械，反复操作，均可能是通过同一途径而不能将其两旁分支内的结石取出，所以在手术中似乎已将结石取尽，但术后胆道造影时，仍常显示有大量结石残留。术中使用Fogarty气囊导管、胆道镜等，有助于清除第二级分支内结石，但无疑会延长手术时间。当有肝胆管狭窄时，更影响清除肝内胆管结石手术的进行，并且手术后肝胆管狭窄和结石的复发率甚高。因此，在肝左外叶的肝实质病变较重、有左肝管狭窄、胆管结石较多的情况下，多是施行肝左外叶切除术，以达到彻底清除结石的目的。有时，若结石的分布只限于肝左外叶上段支或下段支胆管内，亦可以施行肝左外叶上段或下段（Ⅱ段或Ⅲ段）切除。

手术后遗留在肝左内叶胆管内的结石亦比较常见，其原因是左内叶肝管分支与左肝管汇合位置并不恒定，并且左内叶胆管与左肝管成一角度，机械取石时，不易将取石匙放至左内叶胆管。当胆总管和左肝管有明显扩张时，如常见于原发性胆管结石，有时手术者可将手指伸进至左肝管内，辨明左内叶胆管开口的情况及位置，并引导取石匙放入左内叶胆管。肝左内叶的位置较浅，显露容易，当有肝内胆管结石不易取净时，可以切除肝方叶。手术台上胆管镜检查及取石有助于避免手术后残留结石。

对肝右叶胆管的探查则较为复杂，由于肝右叶的体积大，较厚，从肝脏表面检查病变和定位比较难，同时，右肝管分支的解剖变异比较常见，只有约50%的人属规则型的右肝管，其余是分裂型右肝管，有的是副右肝管开口于肝外胆管，有的是段肝管开口于左肝管等。异位开口的分裂型右肝管的病变容易被遗漏，或在手术中未得到适当处理而手术后遗留症状或在手术中误被损伤。在切开胆管探查时，首先确定右肝管的开口属于哪一种类型，常见的有3类：①典型左、右肝管开口，右前和右后肝管汇合成右肝管再与左肝管汇合；②三叉型开口，即肝总管的分叉部有3个开口，一般是2个为右侧肝管的分别开口；③右侧段肝管异位开口（图8-17）。必须注意的是肝管的某一支开口可因狭窄而缩小甚至闭锁，粗略的探查，可能未将其发现以致该肝胆管支内的结石存留，这种教训是比较多的。因此，在肝门部手术时，我们强调有3支肝管开口而并非2支。

Kawarada（2 000）复习文献上的资料，左、右肝管呈典型汇合者占58.5%～72.0%；右后肝管汇至左肝管者为8.7%～26.9%；三叉型汇合者为7.3%～14.0%；右前肝管汇至左肝管者为6.0%～8.6%。因而在将近半数的人，肝门部胆管呈不典型的汇合。

探查右肝管时，应通过已发现的右肝管开口放入胆道探子，确定其在肝内可到达的位置。假如已发现的开口只能通向肝右叶的上部，说明可能只是右前肝管，尚有一支肝管的开口未被发现。若右后叶肝管开口未能发现，可将胆管切口向右前叶胆管的前壁略加延长，在距离分叉点1 cm范围内，往往可以发现后壁上通向后侧的肝右后叶胆管开口，通过该开口放入探子，可发现其指向肝右切迹处，并可以在肝右后叶脏面扪到金属探子。假如在右肝管内未能发现右后叶或右前叶肝管的开口，说明是分裂型的右肝管的肝外异位开口，其部位可能位于：①肝管汇合的顶部；②总肝管，以右副肝管的方式汇合；③左肝管横部，此种异位开口在手术中最难发现，常需要通过手术台上胆道造影或切开左肝管横部探查才能发现。

肝右前叶内的肝内胆管结石，常可以通过常用的胆道手术器械取出，因其方向与右肝管的方向一致；但肝后叶的肝内胆管结石，因其方向与右肝管主干的方向成一夹角，特别是当肝右叶向下增大时更为明显，往往很难通过一般的胆道手术器械将结石取尽。右肝的实质较厚，右侧肝内胆管分支梗阻从肝脏表面看来，常不像左肝管阻塞时在左肝表面上看到的那样扩张明显，亦难于用手指探查或作为引导来取出结石。

胆管巳经切开之后，若需要进一步详细了解肝内胆管系统的情况，特别是笫二级以上的肝内胆管分支，可用Fo1ey气囊导尿管堵塞胆管腔，向胆管内注入造影剂，做手术台上肝内胆管或选择性的肝内胆管造影。手术台上的纤维胆道镜和实时B型超声检查，亦有助于对肝内结石的定位和了解结石是否已经取净。

低位开口的右副肝管值得特别关注。低位开口的右副肝管在胆囊切除术时易损伤，或者因处理欠妥善而致手术后出现症状，如肝萎缩、胆漏、副肝管阻塞、肝脓肿等（图8-18～图8-20）。

图8-17 肝胆管探查时可能遇到的左、右肝管开口部位的变异

注：I型．常见型，72%；Ⅱ型．三叉型，16.7%；Ⅲ型．右肝管分裂型6.0%；Ⅳ型．左内异位型，0.7%；V型．副右肝管型，4.0%

图8-18 胆囊切除术后胆管狭窄

图8-19 再次手术切除狭窄部行胆管空肠吻合，但症状未能缓解

注：再手术前磁共振胰胆管造影提示胆总管狭窄及低位开口的右副肝管注：胆道造影显示“左、右”肝管，吻合口通畅；通过经皮经肝穿刺导管造影；附图显示症状持续的原因是右后副肝管被排除在吻合口之外

图8-20 低位开口的右副肝管在胆-肠吻合口处发生狭窄

注：通过Roux-en-Y肠襻逆行肝胆管造影

肝胆管探查完毕后，若有需要，可将胆管上的切口略加修整，作为胆肠吻合口；否则，将其缝合，胆总管内放置T形管引流。胆管修复时，最好用4-0或3-0的无创伤针及可吸收缝线间断缝合，缝线最好不穿过或尽量少穿过胆管的黏膜。笔者在大鼠的实验性胆管修复的研究中，发现不穿过黏膜的胆管对端吻合，发生胆管狭窄的机会很少；而按常规方法缝合，即穿过胆管黏膜的全层缝合，修复后发生胆管狭窄的机会大为增加。

（黄志强 黄晓强）