切除肝门处的部分肝组织，其目的一般是增加手术切除的彻底性以及有利于肝胆管的显露和在做胆肠吻合术时，能有足够的手术空间，并使胆-肠吻合处的肠管不致被增大的肝组织所压迫，影响吻合口通畅。
一、肝门中央肝组织切除
此手术主要用于改善肝门部肝胆管的显露，其方法是在剪开肝方叶下缘与肝十二指肠韧带前的腹膜或粘连之后，向上分离肝方叶的下缘，直至肝横沟的顶部，有时此项分离需要在肝包膜下施行。分离到肝横沟的顶部，应停止继续向上分离，以免深入至肝实质内引起出血。继而根据增大的肝方叶的情况和需要显露的部位，决定切除肝组织的范围。切除范围一般包括方叶尖，并可切除胆囊窝左侧至左肝裂间的肝方叶下缘的肝组织（图9-13）。
图9-13 肝门中央肝组织切除术（显露肝门部胆管）
在肝组织预定切除线上，以中粗丝线做肝组织集束缝合结扎，以减少出血（或用超声刀），然后依预定切除范围，切开肝包膜后，用钝分离法（或超声分离器）分离肝组织，所遇之管道系统均逐一钳夹、切断、结扎。深部的切除界限应达到肝横沟的顶部，这样便能把横沟的开口处敞开，再辅以弧形拉钩的牵引，可使肝门深部得到较好的显露。根据手术的要求，有时肝组织的切除亦可以更保守一些，只切除突出于左肝管横部上前方的部分肝方叶组织。
二、肝方叶部分切除术
当需要更广泛地显露肝门部胆管和肝胆管的第二级分支时，如曾经多次手术的高位肝胆管狭窄、肝门部胆管多处狭窄、肝门部广泛的瘢痕性粘连、高位的胆管癌等，切除部分或全部的肝方叶，有助于手术的进行和增加手术的彻底性。
手术首先尽量分离肝方叶下缘，切断肝圆韧带及镰状韧带，剪开肝镰状韧带至其膈肌附着处，切断肝左外叶与左内叶在肝圆韧带根部的肝组织桥，将肝圆韧带向上方及左侧牵引，便可以较好地显露脐静脉窝处的门静脉矢状部及其向肝方叶的分支图9-14）。
图9-14 肝方叶切除术对肝门部结构的显露
在脐静脉窝处的门静脉矢状部发出至左内叶的分支，伴同通向左内叶的肝动脉分支，可在肝左裂的内侧将其逐一分离、结扎、切断。亦可用缝线将肝组织集束结扎，从而分离肝方叶的左侧缘。然后在控制肝门入肝血流下，在胆囊窝左侧分离肝实质，沿肝正中裂平面向上方分离，直至相当于肝门横沟的顶部处，结扎切断肝中静脉的左内叶下段支，便可切除肝方叶。肝断面上的管道结构均应结扎或缝扎，创面用温盐水纱垫稍加压迫止血，并可用一弧形拉钩向上牵开，以达到增加显露和止血的目的。切除肝方叶后，肝门的顶部便完全敞开，可直接显露该处肝胆管汇合和肝胆管第二级分支，肝门部的胆肠吻合术便可以获得较为开阔的手术野，施行准确的黏膜对黏膜的吻合，有助于增加胆肠吻合的准确性和提高手术治疗的效果。
三、中肝叶下段部分切除术
为了增加肝门处右侧肝胆管的显露，特别是右前叶肝胆管的显露，肝门部组织切除范围可以扩大至右侧，除了肝方叶切除外，包括部分右前叶肝组织，实质上是中肝叶的下段切除。手术方法和肝方叶切除术相同，但在分离右侧的肝组织时，则在肝门横沟的右侧沿右肝管及其前叶分支向上方分离，再沿其下段支肝管向右前叶下缘分离，切除包括胆囊右侧的肝右前叶下段及肝方叶，切断肝中静脉的左内叶下段支和右前叶下段支（图9-15～图9-17），这样便可以更好地显露右前叶肝管和右后叶肝管的开口，便于直接清除右肝内胆管结石和利于做左、右肝管及其二级分支的胆肠吻合。对肝门部胆管癌病人，亦可以同时切除右肝前叶。
图9-15 中肝叶下段切除显露肝门结构
图9-16 中肝叶下段切除对肝门结构的显露（解剖标本）
注：根据手术需要，切除部分肝方叶组织，显露肝管分叉部（解剖标本所见）
图9-17 中肝叶下段切除时肝中静脉右前支起始部与肝门处结构间的关系（解剖标本）。MHV．肝中静脉
图9-18 肝正中裂分离对肝门结构的显露
四、肝正中裂分离术
通过沿肝正中裂平面分离肝组织，可以直接到达肝门的顶部，左、右肝管的汇合处，当肝门处因严重粘连或出血无法进行手术时，可以从前上方直接显露左、右肝管的汇合部，我们称之为肝门上途径。此手术途径可以不做复杂的肝门部分离，同时亦不需要切除肝组织，这是其优点，但是当有肝脏肿大，肝脏增厚时，到达肝门前要通过较厚的肝组织，在分离肝实质时，往往出血较多。同时，经肝正中裂分开对肝横沟的左、右端和肝胆管的第二级分支的显露，不如切除肝组织那样满意。肝中裂平面是自胆囊窝至下腔静脉左缘连线的平面，代表解剖学上左、右肝的分界线，在这分界线上，并无重要的管道系统在肝实质内沟通，手术分离比较容易。此项附加手术常用于处理复杂的高位肝门部胆管狭窄、肝门部胆管癌、肝尾状叶肿瘤切除（图9-18）。
肝中静脉位于肝正中裂内，汇集来自肝右前叶和左内叶的血液，一般与肝左静脉共干开口于下腔静脉，分离肝正中裂有时所遇到的多量出血，系来自肝中静脉分支的撕裂出血。使用超声刀可减少出血并有助于手术的进行。
肝正中裂分离手术一般在暂时控制入肝血流下进行。在胆囊窝偏左侧1.5～2.0 cm处沿肝中裂平面，向第二肝门方向以小直角血管钳法分离（或超声刀分离）肝组织，所遇之管道系统均分别结扎、切断。注意勿离肝中静脉太近或撕破肝中静脉的左内叶下段支。钝性分离肝组织时，最易于肝中静脉与其分支的夹角处撕破肝静脉。故最好用超声刀或小直角血管钳分离，避免用刀柄或手指推压，后者容易发生肝静脉分支夹角处撕裂出血。肝静脉的压力低，并传导胸腔内的压力，当吸气时为负压，当肝静脉破损出血时，血内常混有气泡流出，故应由麻醉师做加压呼吸，以防发生空气栓塞。若静脉壁上已有破裂，可将其缝合止血；有时静脉壁上为多个小的静脉分支开口出血。结扎远端的肝静脉支，并不引起其引流区域的肝组织淤血坏死，亦可将肝组织做褥式缝合，出血亦容易停止。当发现肝静脉壁上撕裂伤出血时，可用左手示指直接轻压在破口上，便可止血，等待缝合处理。此时，不宜用纱布垫加压填塞（有如用在其他的软组织伤止血），因为加压会进一步扩大静脉壁上的撕裂伤。
肝组织分离应向肝门方向深入，直至肝门前上方覆盖的肝组织完全敞开（图9-19），肝脏创面以湿纱垫覆盖，并用两把弧形拉钩向两侧牵开，便可以将肝门的深处从上方显露，对肝胆管的分离和手术均有很大帮助。
肝门部的处理结束后，分开的肝组织可以不必对拢，以避免因缝合肝组织时发生压迫肝门处胆肠吻合口。
肝门上径路手术在复杂的高位的胆管狭窄再次手术时具有明显的优越性，因为此种情况下，常规的肝门通道多已被历次手术所造成的纤维结缔组织增生所封闭（图9-20）。
图9-19 位于肝正中裂内的肝中静脉及其属支（解剖标本）
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