右肝管的显露与探查

肝门区右肝管的常见解剖类型分为规则型和分裂型二类，二者在手术处理上各有其特点。

一、规则型右肝管

由肝右前叶肝管和右后叶肝管汇合而成的右肝管，属于规则型，其平均长度为0.84～0.90 cm，见于50%～72%的个体（图9-21）。分离右肝管主干时，可在肝总管的分叉部，紧靠着胆管壁向上方分离，推开部分肝组织后，便可显露右肝管的全

图9-20 肝门上径路高位胆管狭窄手术

注：女性患者，高位损伤性胆管狭窄，胆-肠吻合口狭窄胆管炎，曾施行多次手术均失败，曾有切口及腹腔内感染。左上．MRI冠状位照片，显示肝右叶萎缩、肝左叶增大，肝内胆管扩张，肝门向右方移位；右上．右上腹部前外侧切口进入腹腔，腹腔内紧密粘连，以前腹壁为甚，肝门为纤维结缔组织封闭，分离出肝脏，发现肝右叶纤维化、萎缩，左叶增大，左、右叶间分界明显，以电疑器标出左、右肝分界（相当于肝中裂），准备从肝门上径路通过肝实质分离达到肝门；左下．沿线分开肝实质并切除部分肝右叶，从上方切开肝门板，较顺利地找出肝胆管，切开原胆-肠吻合口及狭窄环，探查肝内胆管；右下．利用原来的空肠襻，完成肝门部胆管Roux-en-Y空肠吻合术，手术经过顺利长和右前叶肝管的根部。通过胆管上探查切口，借助于直角血管钳的引导，便可以切开右肝管的开口和右肝管的前壁，并逐步切开右肝管全长（图9-22）。

图9-21 右肝管汇合的变异（Healey，1953）

注：A．常见型72%；B．右前肝管汇入左肝管型22%；C．右后肝管汇入左肝管型6%

图9-22 右肝管切开

注：借助直角血管钳的帮助下，逐步切开右肝管

右肝管的方向多与肝总管的轴线一致，不像左肝管横部那样成角，所以右肝管切开后并不能有效地扩大胆肠吻合的吻合口。在一般情况下，右肝管前方并无重要血管跨行，但在慢性胆管炎时，胆管壁动脉血管增生并扩张，管壁上切缘可能有活动性出血，应逐一以3-0线缝扎止血。

二、右前肝管

右前肝管从右肝管发出后，行走于右前门静脉支的左侧，伴着静脉深入，因而可以在肝门处沿右肝管及右前肝管紧贴着胆管壁推开肝组织向上分离，在右前肝管的左前方，多无重要的血管覆盖，故可以向上剪开胆管，直至其上段支的根部。在右前肝管的右侧，可有伴行门静脉支及肝动脉支，并有粗大的肝中静脉右前段起始支在其右前方通过，故在分离时有可能发生出血，应予防备（图9-23）。

图9-23 肝正中裂肝中静脉右前支起始段与肝门部胆管的关系

注：MHV．肝中静脉

若需要对右侧肝胆管做广泛的切开时，在切开右肝管及右前段肝管后，可以在管腔内探查，觅得右前下段肝管分支的开口，向右前下段肝管内放入直角血管钳或胆道探子作为引导，向着胆囊床的方向，逐步切开右前下段肝管和其表面覆盖的肝组织，其厚度一般在2 cm以内，在切开过程中，除有时遇到肝中静脉的前下段支起始部须加以缝扎止血之外，并无其他的重要血管通过。联合切开右肝管和右前下段肝管之后，便可以获得一个宽大的右侧肝胆管的开口，供右侧肝胆管Roux-en-Y空肠吻合，亦即一至三级肝管联合切开术（图9-24）。

图9-24 右肝管一至三级分支切开术

注：沿右肝管及右前肝管下段支向胆囊窝方向切开后，可获得一宽大的右肝管一至三级分支的联合切口，供肝管空肠吻合（手术所见）

图9-25 右肝管联合切开整形

注：右前叶肝管、右后叶肝管、总肝管联合切开及局部整形，提供一宽大的肝管空肠吻合口或用于肝胆管狭窄修补

三、右后肝管

右后肝管从右肝管分出后，便处于右前门静脉支的深面，钩绕右前门静脉的根部，走向肝右切迹。因此，在肝门横沟内欲显露右后肝管是困难的，右后肝管内的手术后胆石的残留率亦较高。若右后肝管的病变只限于胆管开口的狭窄或有少量结石，可以通过切开右肝管及右前叶肝管。在距离肝总管分叉1 cm处以内，找到后段肝管的开口，并可做切开、扩大、整形等手术处理（图9-25）。

一般情况下，对右后肝管的探查，多是切开其在肝实质内的右后下段支肝管，亦即是肝门外径路，当右侧肝胆管系统呈明显扩张时，通过此途径是可行的。手术从右肝管内找到右后肝管的开口，插入胆道扩张器，在肝右后叶的脏面，可以触摸到金属胆道扩张器所在的位置，然后选择适宜的部位，切开表面的肝组织，钝性分离肝实质，一般在1～2 cm深处，便可达到右后叶肝管的下段支。对右后肝管狭窄的处理，目前更常采用肝门外径路施行手术。