肝门部胆管癌外科治疗现状

肝门部胆管癌是肝外胆管癌中最常见的也是最难治疗的部位。

回顾肝门部胆管癌外科治疗40年的历程，反映出外科临床这个“险区”所走过的崎岖道路，虽在“山穷水尽疑无路”时，出现过“柳暗花明又一村”。然而，现实仍然是严峻的，尚须付出艰辛努力，也许有待于治疗理念的突破。

肝门部胆管癌或称近端胆管癌，主要是侵犯肝总管和其分叉部以上的左右肝管的胆管腺癌。此处的生长缓慢的硬化性胆管癌（sclerosing carcinoma）常难与良性的肝胆管狭窄区别；1957-1965年间，由于Altemeier和Klatskin的描述，并将其作为一种特殊的临床病理类型的癌而引起广泛注意，在过去30多年中，特别是近年来，出现各种积极的治疗方法，包括原位同种肝移植术等。

肝门部胆管与重要的入肝血管——门静脉、肝动脉紧邻，肝胆管则与这些血管同在一纤维鞘内，胆管癌常包绕或侵犯这些主要血管，或沿肝管向肝内伸展，因而肝门部胆管癌切除常是腹部外科中最困难的手术之一。

诊断肝门部胆管癌存在着早期发现和手术中的准确诊断难题。此部位的肿瘤，早期诊断常有困难。原发于肝总管的肿瘤，因其较早出现黄疸，故可能得到较早的诊断；但是，由于无痛性黄疸而不伴有胆囊的肿大或胰头肿大，有时却有血清转氨酶升高，故常误诊为“传染性肝炎”而给予相应的治疗，直至最后才诊断为胆管癌。

来源于一侧肝管的癌，早期诊断非常重要，但亦常有困难。开始时，肿瘤位于一侧肝管引起肝管的阻塞，阻塞以上肝内胆管扩张，肝组织萎缩，对侧肝脏发生代偿性增大，此时临床上并不出现黄疸或其他明显的临床症状，所以有可能被忽视；直至肿瘤向肝门处侵犯，并阻塞肝总管及对侧肝管时，黄疸才出现并引起临床上的注意，但此时病情往往已达晚期，因而影响手术的治疗效果。

值得注意的是肝门部胆管癌可能合并肝内胆管结石，或在肝内胆管结石的基础上发生肝胆管癌。198l-1985年全国4 197例肝内胆管结石手术病例中，14例同时有肝胆管癌，占0.68%。合并胆管结石的肝门部胆管癌，临床诊断困难，由于此类肿瘤在起病时发展较缓慢，常被误诊为胆管的炎性狭窄施行胆道取石或胆肠吻合术，有的病人曾多次施行手术，直至最后局部肿瘤发展，诊断才得以明确。亦有一类病人，表现为胆道结石及胆道手术史已有很长的时间，有的达10年以上，肝胆管的狭窄处可能经过多次的手术纠正或胆肠吻合，但仍然反复发作胆管阻塞及感染，有的发展至胆管积脓穿破至膈下，形成膈下脓肿。因此，对原有肝胆管结石及肝胆管狭窄的病人，若经过手术治疗病情仍持续发展者，应考虑到胆管癌的可能而加以注意。

肝门部的高位胆管癌曾经一直被认定为“不可治愈”的疾病，直至1957年，美国辛辛那提大学医院Altemeier系统地报道1950-1957年所见到的3例肝内大胆管硬化性癌（sclerosing carcinoma of the major intrahepatic bile ducts）患者，才初步引起人们的注意。首次将肝门部胆管癌作为一个特殊的临床病理类型提出来并引起普遍注意的是由美国耶鲁大学医院的内科医生Klatskin，他在1965年于美国内科学杂志（American J Medicine）上发表的一篇名为“肝门肝管分叉部腺癌”（Adenocarcinoma of the Hepatic Duct at its Bifurcation within the Porta Hepatis. An unusual tumor with distinctive clinical and pathological features）的回顾性文章。在文章的一开头便写道：“本报告的目的是使人们对起源于肝门肝管分叉部的腺癌的不寻常的临床病理学特征引起注意。此类肿瘤虽曾有过报道，但对其特殊的表现并未得到强调。”Klatskin特别强调此类肿瘤瘤体往往较小且边界清楚，少有转移，但最后却由于胆管梗阻未能解除使患者死于化脓性胆管炎和肝功能衰竭。由于患者极少死于肿瘤的肝脏侵犯和远处转移，因而姑息性手术可以有效地缓解症状和延长生命。

然而，通过近年来的大量临床实践，使我们逐步认识到肝管汇合部癌（Klatskin tumor）只是在胆管的特殊部位的癌的临床表现而非特殊类型的肿瘤，所以Klatskin瘤和其他部位的胆管癌一样，有着多样化的组织病理学类型，其中有的在早期便发生转移。例如Nakeeb报道的196例肝门部胆管癌中，94%属硬化型；6%为乳头状癌。后者表现较为良性的临床过程，手术切除率高，较少发生早期淋巴结转移或神经侵犯。在少数病例中，可发现为良性的胆管腺瘤的恶性变。从癌细胞的分化程度上，可见从高度分化的与良性病变难于区别的腺癌至低度分化的癌，手术时组织冷冻切片检查，病理报告为“良性”的慢性炎症纤维化的改变（硬化性胆管炎）并不少见。解放军总医院401例肝门部胆管癌按Edmondson分级分化程度的比例见(图13-22)，可见低分化型腺癌仍占多数。

图13-22 401例肝门部胆管癌的病理分化类型（解放军总医院1986-2005年）

一、外科治疗

彻底的手术切除，是肝门部胆管癌惟一的可能治愈的理念，使20世纪90年代期间，肝门部胆管癌手术切除范围不断地扩大。以往，对肝门部胆管癌的切除性治疗，大致可以分为三个阶段：第一阶段是在1985年之前，外科切除一般比较保守，手术切除率较低（约为10%）；第二阶段是20世纪80年代至90年代初期，此时开始施行联合肝叶切除的根治性切除和扩大根治性切除，研究的重点是扩大手术范围、制定手术方案、提高手术切除率和降低手术死亡率；第三阶段是90年代后期以来，重点是对手术方法和结果的评价、加强手术的选择性、注意肿瘤恶性行为的研究和必要时更加扩大手术的范围。

国内的资料提示，1985年以前，肝门部胆管癌的手术切除率是较低的。如重庆西南医院1975-1985年10年中，60例肝门部胆管癌只切除了5例，占8.3%。北京医科大学第一医院1987年前的40例肝门部胆管癌，切除率为7%。Bismuth报道（1960-1985）的178例肝门部胆管癌，手术切除率为10%。1978-1988年全国调查资料：在422例胆管上端癌中，手术切除率为10.1%。估计在此阶段，肝门部胆管癌手术切除率平均约为10%。在第二阶段，对肝门部胆管癌的手术治疗采取了较为积极态度，如扩大切除范围、肝门部血管“骨骼化”处理、附加肝叶切除术的使用、肝门部血管的重建等，加以手术经验的积累和病例选择、围手术期处理水平的提高等，使手术切除率有明显升高，手术后30天内病死率也降低。例如，解放军总医院1986-1990年的50例肝门部胆管癌切除了31例，占62%，手术后30天内病死率为0；重庆西南医院1982-1990年的36例，手术切除21例，占58.3%。又如北京医科大学第一医院1987-1990年的54例，切除了42例，占77%。国外文献上的情况也相似。在日本，普遍实行对肝门部胆管癌严格选择手术探查的指征，详尽的手术前评估，行术前胆管引流缓解黄疸，使患者的血清胆红素水平达到正常时，才施行肝门部胆管癌的根治性切除术。但是，对手术前经皮经肝胆管引流缓解黄疸这一措施上，并未达成一致性的意见，然而对于黄疸病人的手术前的细致准备对降低手术死亡率是很重要的。

目前，肝门部胆管癌的手术切除方法已基本定型，手术包括肝外胆道切除、肝十二指肠韧带上血管“骨骼化”、广泛切除肝十二指肠韧带上的纤维脂肪、神经、淋巴组织，必要时切除一侧肝叶（包括尾状叶），重建肝管空肠吻合（图13-23～图13-26）。一些日本作者尚强调同时行区域性淋巴结清扫。门静脉若受侵犯，可行部分切除和修复，但门静脉切除并不提高治疗的效果。

图13-23 Bismuth-Corlette Ⅲb型肝门部胆管癌肝门部血管“骨骼化”

注：Bismuth-Corlette Ⅲb型胆管癌从左肝管开始，准备施行肝外胆道及肝左叶切除，图示肝右动脉及门静脉“骨骼化”游离，肝左动脉已切断结扎，胆总管已切断并与胆囊翻向左侧，准备将肝十二指肠韧带上纤维脂肪组织连同肝左叶整块切除（董家鸿教授手术）

图13-24 肝门部胆管癌MRI图像

注：MRI水造影三维重建图，显示肝内胆管重度扩张，肝总管不显示（内无胆汁），肝管汇合部仍保存，此类病变，多采用连同肝门板的肝外胆道切除

图13-25 肝门部血管“骨骼化”

注：沿胰腺上缘切开肝十二指肠韧带的外层腹膜，切断胆总管下端（CBD），向上紧贴血管壁将软组织整块自下而上分离HA为肝动脉、PV为门静脉），连同肝外胆道整块切除

图13-26 肝门部胆管癌与尾状叶的关系

注：左肝管癌的切除标本剖面，显示癌与尾状叶的解剖关系，因而在根治性手术时，连同尾状叶切除有时是很必要的

二、肝门部胆管癌手术切除的外科策略

在制定外科治疗策略时，了解肝门部胆管癌的外科临床病理特点十分重要。胆管癌在胆管上及胆管外的扩展方式应是决定设计根治性手术切除的依据。Ogura（1998）对28例pT2～3期病例的观察，其中23例有胆管以外的侵犯，包括神经周围浸润（n=20）、淋巴浸润（n=19）、静脉侵犯（n=4）。在纵向扩展方面，胆管癌的前缘较多的向肝脏方向扩展，但其扩展的距离与向十二指肠方向扩展尚无显著性差别。临床经常可见胆管癌的前缘与胆管外的转移并不在一个平面上。肝门部胆管癌与肝尾状叶邻近，其侵犯尾状叶可能通过三种形式：①沿胆管黏膜扩展至尾状叶胆管；②直接侵犯或转移至尾状叶；③胆管周围扩展至尾状叶的间质组织。肿瘤此种扩展方式，便是施行肝门部胆管癌切除术时连同尾状叶切除的依据。

在肝外胆管癌（包括肝门部胆管癌）的根治性切除手术中，需要切除多少肿瘤前缘以外的胆管才能达到根治性目的呢？这个问题还没有最终解决。积极的广泛切除，连同肝叶切除（例如扩大肝右叶切除），自然能更有保证地达到肿瘤上端胆管的无癌残留，但亦必然增加手术后的并发症发生率，甚至手术死亡率，所以是否必须？况且在不少病例中，若切缘与肿瘤前缘间能保持一定的无瘤距离，局部切除亦可能收到良好的效果。Sakamoto对62例肝门部胆管癌切除标本的观察，发现肿瘤向上扩展方式包括黏膜扩展和黏膜下扩展，前者主要发生在乳头状和结节状类型的胆管癌，在表浅的黏膜面向上扩展的距离有时可达离肿瘤前缘20 mm；黏膜下扩展有直接浸润和淋巴管侵犯，向上扩展范围平均为6.0 mm。日本名古屋大学医院Ebata等将胆管癌从病理组织学上分为侵袭性（侵犯固有层，深部扩展）和非侵袭性（仅在黏膜层，表浅性扩展）两种状态；非侵袭性癌是指癌旁的胆管黏膜具有相当于原位癌或重度增生不良的特征。从以往253例胆管癌切除标本的回顾性分析，发现在31.6%的标本的近端或远端切缘为阳性（属于1型或2型）；胆管近端切缘28.9%为阳性；胆管远端切缘的阳性率为26.9%。分析胆管切缘离癌前缘的长度与残留癌的阳性率间的关系，发现若近端切缘离癌前缘>10 mm，则在切缘上未见有侵袭性癌组织；但在（11～20）mm、（21～30）mm、（31～40）mm者，切缘上的非侵袭性癌组织的阳性率仍分别有10/62、7/35和3/19。因此，Ebata认为对侵袭性的胆管癌成分来说，在离癌肿前缘10 mm处切断胆管便足够；但是，对非侵袭性的胆管癌成分来说，离癌肿前缘20 mm处切断胆管，只约90%的病例的切缘为阴性。胆管癌向近端和远端扩展的平均长度为13～14mm。考虑到胆管癌发生时胆管黏膜细胞的增生-不典型增生-重度不典型增生-原位癌-侵袭性癌的发展规律，可能说明常规的肝门部胆管癌切除术后高复发率的原因。在另一方面，考虑肝门部胆管癌沿胆管向上扩展的距离，上端胆管癌若不连同肝叶切除，就很难达到根治的目的，何况尚有报道多发性的胆管癌或有作者提出胆管黏膜的“区域性癌变”（field cancerization）的观念。

扩大肝切除范围似乎是提高肝门部胆管癌治疗效果的必然趋势，因此，手术前的降低血清胆红素水平、扩大的右（左）肝切除术、右门静脉栓塞、肝-胆-胰十二指肠切除术、门静脉切除重建等措施，已成为常用的技术。影响扩大肝切除范围的瓶颈是余肝的功能储备和增生代偿能力。这类广泛性肝切除手术的手术后死亡原因主要是肝功能衰竭。关于胆管癌广泛肝切除术后余肝的代偿情况，只有少数的临床研究报道。Nagino等分析81例胆道癌肝脏广泛切除术（右肝、扩大右肝切除、门静脉切除重建、肝-胆-胰-十二指肠切除）后余肝容量的改变，因为肝容量与肝的DNA容量相关密切，其中26例（32%）发生手术后肝功能不全（血清胆红素水平>10 mg/dl）。结果：肝切除术后平均的余肝容量为41%，到手术后2周时，便很快地上升至59%，而在1年时，逐步上升至原来肝脏容量的74%。手术后早期（2周内）余肝容量的增加受到肝切除量、体表面积、联合门静脉切除、手术前门静脉栓塞的影响。因此，广泛肝切除术后剩余肝再生量的2/3发生在手术后2周以内，但再生速率（16 cm3/d）较正常肝的再生速率（20 cm2/d）为慢，其原因可能与手术前的梗阻性黄疸导致全面性的肝实质损害及胆汁外引流（肝切除术后肝再生因子从胆汁中排出）有关。其实，胆管癌的发展阶段往往是预后的决定性因素而不单是手术切除的范围，例如对来源于右侧的肝门部胆管癌，Nagino等实施解剖性右肝三段并联合尾状叶切除术，在8例病人中，手术前首先经皮肝穿刺胆管引流（PTCD），使血清胆红素水平下降至接近正常，手术前2～3周行右肝及左内叶门静脉栓塞术，结果虽无手术死亡，但有4例淋巴结转移阳性者，均在手术后3年内死于癌复发，1例死于手术后期肝功能衰竭，只有3例无淋巴结转移者活至手术后5年以上。因而扩大范围的肝切除手术亦只能在尚无淋巴结转移者起到一定的作用。

肝门部胆管癌的淋巴结切除的范围亦是近年来讨论的重点。常规的肝门部胆管癌切除包括区域性淋巴结清除[据国际抗癌联盟（UICC）的TNM分类标准，涉及胆囊管、胆总管周围、肝门、门静脉周围、十二指肠、胰腺、腹腔动脉、肠系膜上动脉周围的淋巴结]。Kitagawa据对110例肝门部胆道癌区域性淋巴结和腹主动脉淋巴结清除的2 652枚淋巴结的检查，其中47.3%（n=52）未见淋巴结转移；35.5%（n=39）有区域淋巴结转移；17.3%（n=19）腹主动脉旁淋巴结转移。从淋巴结转移的频率看，胆总管周围淋巴结（包括胆囊管、肝门、胆总管周围）转移最常见，占42.7%；其次为门静脉周围淋巴结，占30.9%；肝总动脉周围淋巴结27.3%，胰十二指肠后淋巴结14.5%。无淋巴结转移者手术后3年、5年生存率分别为55.4%和30.5%；而有淋巴结转移者则分别为31.8%和14.7%。有腹主动脉周围淋巴结转移的19例患者，手术后3年、5年生存率均为12.3%。故建议可以有选择性地施行切除腹主动脉旁淋巴结的扩大性手术。腹主动脉旁淋巴结一般被作为胆管癌腹腔内淋巴结转移的终点站，通常是通过肝总动脉和胰腺后淋巴通道的途径。当前，对于淋巴结扩大切除的范围，显然还需要更多的观察。

三、肝门部胆管癌手术治疗的效果

1991年中华外科学会胆道外科学组在广州市召开的第5届全国胆道外科学术会议上，共报告手术切除139例，其中伴有不同范围肝切除97例，手术后病死率0～22%，平均为5%。解放军总医院的肝门部胆管癌切除治疗的结果，1986-2005年共治疗肝门部胆管癌401例，手术切除率51.5%，手术切除组的总的病死率为0.33%，其中102例的R0级切除术患者，手术后5年生存率为33.3%（图13-27，图13-28）。从笔者的经验和文献上的报道来看，肝门部胆管癌手术切除后的远期效果仍不理想。

Boerma复习1990年以前的全部英文文献，经手术切除治疗的肝门部胆管癌581例，手术死亡率平均为13%，平均生存时间为21个月，1年、3年、5年的生存率分别为67%、22%、11%，然而生存至5年以上的患者，并不一定意味着已经治愈，大多数仍然不免死于肿瘤复发。Nakeeb（1998）自美国Johns Hopkins医学中心报道的109例肝门部胆管癌切除后1年、3年、5年的生存率（保险法）分别为68%、30%、11%；而15例肝外胆道联合肝叶切除术者的1年、3年、5年生存率分别为64%、50%、10%，与94例单纯切除胆管者的1年、3年、5年生存率（68%、26%、11%）比较，似无明显差别，但切缘阴性（28例）者5年生存率（19%）要比81例切缘阳性者（9%）好一些。实际上，肝门部胆管癌外科治疗中能够达到R0级切除者并不占多数，一般说来，已有淋巴结转移者预后很差。不单纯是手术方法，胆管癌凡有淋巴结转移、神经周围侵犯、血管侵犯者的预后均不佳（图13-29），然而根据笔者的资料，90%以上的病例的切除标本中，均可发现癌的神经侵犯。

另一方面，来自纽约Sloan-Kettering癌症中心的报道则不一样。Blumgart等在20年中共治疗肝门部胆管癌共269例，将其分成三个阶段。1977-1986年，131例肝门部胆管癌中27例（21%）

图13-27 解放军总医院1986-2005年肝门部胆管癌的外科治疗

图13-28 解放军总医院401例肝门部胆管癌外科治疗结果的比较

注：1组．RO切除；2组．R1R2切除；3组．其他施行了旨在治愈性切除，50%联合部分肝切除，56%达到R0级（切缘肿瘤阴性），手术死亡率7.4%，总的平均生存时间25个月，切缘有残癌者无一例生存超过32个月。第二阶段1986-1990年肝门部胆管癌48例，44%经手术切除，67%达到R0级，总的手术死亡率5%，平均存活时间36个月，局部切除与联合肝切除之间未有明显差异。第三阶段为1991-1997年肝门部胆管癌90例，33%施行了治愈性切除，其中73%联合部分肝切除，83%达到了R0级切除，总的5年生存率为45%，而单就R0级切除者而言，5年生存率达到56%，显示联合肝切除的扩大手术切除范围时，有可能改进肝门部胆管癌的外科治疗结果。肝门部胆管癌外科治疗效果正在改进。

肝门部胆管癌根治性切除手术时能达到R0级（大体及显微镜下无癌残余）的比例并不高，解放军总医院的切除手术中，102例（51.5%）达到R0级，有残留癌组织者虽经手术后放射治疗，但长期生存率仍然很低。日本Tsukuba大学Todoroki的98例切除术中只14例（14.3%）能达到R0级。在残留有癌细胞的情况下（n=87），最常见的是在肿瘤的横向平面（94%）、肝管切缘（77%）和胆总管切缘（30%）。此种情况与癌所处的胆管平面和可以切除的组织的限度有关。由于肝门部胆管癌多为向上扩展，所以在根治性切除术时，联合肝叶切除常是必要的。手术后采用辅助性放射治疗，有可能提高患者的长期生存率。

然而，消极的论断并不是没有的，例如来自美国匹兹堡肝移植中心的报道，1981-1994年62例肝门部（28例）和肝内胆管（34例）癌施行了广泛的肝切除，包括肝门血管重建手术，结果只有7例手术后存活了5年；其中1例为肝门部胆管癌，肝门部胆管癌的预后比肝内胆管癌更差，术后并发症率和病死率亦较高（32%、14% vs 24%、6%）。因而，Madariaga提出这样的问题，肝门部胆管癌切除，由扩大手术范围所能得到的好处却被增加手术并发症和病死率所抵消，这样不禁使人怀疑，扩大手术是否有实际意义？因为我们虽然想达到根治性切除，可是难于达到，事实上只不过是一种姑息性切除手术。我们长时间以来亦认为提高手术效果宜放在早期诊断和治疗上，而不是一而再地扩大手术切除范围；但是，虽然是姑息性切除，以其远期效果优于介入性治疗或内引流手术，仍然是值得采用的。

图13-29 影响肝门部胆管癌手术切除远期效果的因素

至20世纪90年代后期，更多的作者已认识到在经过选择的病例，扩大手术切除范围，如附加扩大的肝右叶或肝左叶切除，似乎是获得较好的远期效果的必由之路；但是，影响手术结果的瓶颈却是手术后并发症高发生率和高手术死亡率。1990年Makuuchi提出半肝门静脉栓塞提高胆管癌梗阻性黄疸时肝切除术的安全性的观点。一侧门静脉栓塞后（准备手术切除的病侧肝脏），门静脉血流流经对侧的血量增加，使肝脏发生增大-萎缩现象（hypertrophy-atrophy phenomenon），当无肝硬化病变时（如在肝门部胆管癌），对侧肝脏体积迅速增大、功能储备增加，有利于增加施行广泛的肝切除术（如扩大的肝右叶和肝左叶切除术）的手术安全性。日本东京大学医院Seyama报道1989-2001年连续58例肝门部胆管癌患者中，手术前67.2%接受了胆管引流，53.4%曾行半肝门静脉栓塞术，手术包括27例扩大右半肝切除、22例扩大的左半肝切除、9例肝-胆-胰-十二指肠切除术，结果：手术后并发症发生率为43%，手术死亡率为0；总的5年生存率达到40%，影响预后的独立危险因素仍然是淋巴结转移，并认为手术时间推迟并不影响治疗效果。Kawasaki在51例施行扩大右肝切除术患者中，41例手术前使用半肝门静脉栓塞术，手术后未发生肝功能衰竭，手术后住院病死率1.3%，5年生存率为40%。笔者认为当肝切除量大于肝实质总量的60%时，便需要行术前一侧门静脉栓塞术，胆管引流只引流需要保留的一侧肝脏。扩大肝切除范围，对无淋巴结转移的病例，治疗效果有一定的提高，但随之而来的问题是手术前的准备往往需延迟2～3个月和切除过多的功能性肝组织是否必须？

肝门部胆管癌除了血行和淋巴转移外，尚有神经侵犯和跳跃式转移、局部软组织侵犯和胆管壁黏膜下浸润的特点，因而手术后局部复发率极高；目前强调胆管癌不仅是一个局部性病变，更是一个区域性病变。肝门部胆管癌治愈性切除要求达到肿瘤的纵轴和横轴前缘5 mm以外的正常组织，在这结构高度密集的肝门区的狭小空间内，谈何容易！

四、手术切除还是肝移植

肝门部胆管癌处于肝门部高位的解剖学位置，不利于手术，原位肝移植术也许是一项可供选择的治疗方法。Iwatsuki（1998）通过美国匹兹堡大学Starzl器官移植研究所的回顾性资料，对比肝切除（n=34）与肝移植（n=38）对肝门部胆管癌的治疗效果。切除术治疗手术后1年、3年、5年生存率分别为74%、34、9%；原位肝移植后的1年、3年、5年生存率分别为60%、32%、25%。在早期患者（pTNM0-Ⅱ期、切除边缘肿瘤阴性）手术后1年、3年、5年生存率分别为80%、75%、73%。因而不论是手术切除或是原位肝移植在早期病例中均可能获得较好的效果。淋巴结转移阳性和切缘的残留癌在影响手术预后上起着重要作用。

来自德国汉诺威腹部及移植中心的经验，Pichlmayr回顾该中心1996年以前对肝门部胆管癌249例的治疗经验，其中125例施行肝切除术，25例原位肝移植术；根据国际防癌联合会（UICC）的分期进行比较，结果：在切除术组，总的5年生存率为27.1%，其中Ⅰ期为41.9%，Ⅱ期为20.7%，Ⅳ期为20.7%；在肝移植组，总的5年生存率为17.1%，其中Ⅰ期为37.8%，Ⅱ期为37.8%，Ⅳ期为5.8%，因而笔者在当时认为切除术治疗肝门部胆管癌治疗应为首选，但亦不摒除原位肝移植或更彻底的手术方法（如上腹部成簇器官移植）的试探性应用。Meyer等（Meyer CC，et al. Transplantation，2000，69：1633）分析Cincinnati肿瘤移植登记处1968-1997数据库，全球共有207例原位肝移植术用于治疗胆管癌，结果：手术后30天内死亡者占10%，84%于移植后2年内复发，复发后至死亡中位时间为2个月，癌复发的部位在移植肝47%，肺30%，腹腔内22%，骨骼14%，原有淋巴结转移者复发率更高；移植后的1年、3年、5年生存率分别为72%、48%、23%。虽然肝移植治疗有一定效果，但是在供肝紧缺的情况下，肝移植尚不是胆管癌治疗的首选。Ricardo（2004）（Ricardo R，et al. Ann Surg，2004，239：265）总结西班牙以原位肝移植术治疗肝门部胆管癌的经验：36例不能手术切除而无淋巴结转移者，手术后1年、3年、5年的生存率分别为77%、53%及30%。认为：无肝外转移的、早期的肝门部胆管癌，原位肝移植术后可能有更多的长期活存，故尚不能完全否定肝移植的价值。影响预后的因素在于肿瘤的血管侵犯、肿瘤分期、淋巴结转移阳性和神经周围侵犯。美国Mayo医院Rea报道（Rea DJ，et al. Ann Surg，2005，242：451），1993-2004年共有原位肝移植联合辅助放射-化学治疗用于肝门部胆管癌38例，另有肝切除26例，手术后的1年、3年、5年生存率，在移植术组分别为92%、82%、82%；肝切除术组分别为82%、48%、21%，两者之间有显著差别；在复发率方面，移植术组为13%，肝切除术组为27%。但是，深入分析资料的构成时，却发现在肝移植组中有22例（58%）为原发性硬化性胆管炎合并癌变，另在16例移除的肝脏已未见胆管癌，诊断是根据胆汁的肿瘤标记物CA19-9明显升高，因而使参加讨论的人对报道的结果多持怀疑态度，同时，原发性硬化性胆管炎时的癌变可能与原发的肝门部胆管有着不同的本质上差别。该文中所报道的病人均为pTNM Ⅰ-Ⅱ期肝门部胆管癌， 手术探查及组织病理检查证明无肝外转移，移植前放-化疗疗程包括外照射4 500 cGy分30次、5-FU、内照射2 000～3 000 cGy。虽然原位肝移植在治疗肝门部胆管癌上的价值在当前尚未最后确定，但是在手术切除前联合辅助放射-化学治疗，是否能提高手术切除的效果仍然是值得探讨的。

五、多学科联合，提高早期诊断意识

肝门部胆管癌的主要临床表现为梗阻性黄疸，体积小而处于胆管上端，在缺乏现代影像技术检查的情况下，诊断困难；甚至在手术探查时，亦往往因未能发现病变而被遗漏。当前，由于现代影像技术的进步，早期诊断肝门部胆管癌已较容易。经典的诊断胆管癌的方法是直接胆道造影，如经皮经肝胆管造影（PTC）及内镜逆行胆胰管造影（ERCP），在造影成功的病例，由于显示清晰，空间分辨率高，常作为诊断的“金标准”。但是，由于此等诊断方法均为有创性并有发生严重并发症的可能，故目前多被间接造影（主要是MRCP）方法所取代。

肝门部胆管癌在临床上多有特征性的表现：①持续性梗阻性黄疸；②肝内胆管扩张；③肝脏肿大；④胆囊不肿大或萎陷；⑤肝外胆管不扩张；⑥肝门部肿块；⑦CT、ERCP、MRI、PTC显示肝管汇合部梗阻。凡具有以上的典型症状者，95%以上为肝门部胆管癌。

确定肝门部胆管癌向肝侧扩展的范围，对选择恰当的手术方法很重要，但亦有很大难度。MRCP是一般最常用的无创的显像技术，但空间分辨率较低，往往未能满足要求；经肝穿刺直接肝内胆管造影（PTC）或经引流管（PTBD）造影，均能获得较清晰的肝门部胆管癌近端胆管的良好显像，但其准确界限亦存在疑问，例如难于界定黏膜下浸润的范围。Tamada等通过胆管造影与组织病理学对照的观察，胆管造影的准确率只为63%（34/54），而通过胆管镜检查时，准确率上升至83%（n=24）。

在提高早期肝门部胆管癌诊断率方面，需要加大对肝门部胆管癌早期表现认识的宣传力度。因为BismuthⅢ型的病例，当胆管分叉部未受侵犯、梗阻时，可能只表现为某一局部的肝内胆管扩张，但病人并无黄疸而往往被第一线的超声诊断工作者所忽略，或因患者同时患有胆石症而导致错误的解释。以上两种情况在当前仍屡见不鲜。肝门部胆管癌可能发生的部位见图13-30。

图13-30 肝门部胆管癌可能发生的部位