肝内胆管出血

一、临床特点

肝内胆管系统与肝脏的血管系统（肝动脉、门静脉）的关系密切，在肝内，三者被包围在一个共同的纤维鞘内；肝动脉又有许多分支，围绕着胆管，组成胆管周围血管丛。肝动脉是随着肝内胆管系统的发生、发育而形成的，它以动脉性毛细血管丛的形式为胆管系统和门管结构供氧，并由伴随着的自主神经系统纤维，实施功能调控，故肝动脉是一个营养性血管系统，与其他脏器的动脉血供一样，对于胆道系统，只能是代偿而不可缺失。在胆道出血的问题上，肝动脉与胆管间的关系比门静脉与胆管间的关系更为重要。在胆管阻塞或胆管的急性及慢性胆管炎时，肝动脉分支增粗、扩张，肝动脉支的数目增多，胆管周围血管丛扩张、增生，肝动脉血流量增加（图18-1，图18-2）。所以，感染性胆道出血多来自肝内胆管，并且大多来源于肝动脉支。出血的部位通常是单发的，有时是多发的。

常见的是肝内胆管出血，由于胆管伴行的肝动脉破溃，形成假性动脉瘤，向胆管内破裂出血，所以选择性肝动脉造影常发现出血的来源并施以栓塞治疗；若肝内胆管出血继发于肝内胆管结石等，在CT或MRI图像上，可以发现伴同的肝脏病变，如胆管扩张、胆管内结石、胆管梗阻、部分肝脏萎缩或肝内脓肿形成等。增强的多层CT动脉相图像，亦可能发现肝内胆管出血时的假性肝动脉瘤病变。

肝动脉性胆道出血的瞬间，由于大量的、高压的动脉血液流入容量有限的胆管内，突然造成胆道内高压，引致典型的上腹部绞痛，伴有胆囊肿大，上消化道出血，间有黄疸的临床症状。出血造成的胆道内高压，引起胆管括约肌的强烈痉挛，可致胆管内血块形成，使出血暂时停止；而往往在数天或1～2周，出血重复出现，形成周期性发作。在典型的病例，诊断多半是比较容易的。

然而，临床上有时亦遇见一些不典型的病例，诊断甚为困难。例如在一些曾施行胆肠吻合术的病人，因胆管下端失去括约肌的控制，血液直接流入肠腔内，在胆道出血时便可能没有典型的胆绞痛症状；出血量亦往往很大而不容易自行停止，患者出现严重休克或死于急性失血。有时当出血量大而迅猛时，大量的高压动脉血通过胆管Roux-en-Y空肠吻合肠襻时，亦可引起剧烈的肠痉挛和肠绞痛，随后出现呕血或便血。来自门静脉的胆道出血，由于门静脉的压力较低，除引起上腹部的胀感不适之外，亦可以不伴有明显的胆绞痛。

图18-1 肝内胆管结石汇管区肝内微血管改变

注：在一汇管区内可见门静脉及其伴行的胆管周围血管丛，动脉毛细血管扩张、增生，血流增加，门静脉相对变细

图18-2 肝内胆管结石胆管周围血管丛

注：肝内胆管结石肝脏慢性炎症病变，肝内胆管扩张，胆管周围血管丛扩张，门静脉管径变细，图中显示肝动脉的一支跨过门静脉前方汇至胆管周围血管丛。胆管铸型扫描电镜图像

二、诊断

胆道出血的临床诊断主要是根据：①肝外伤、胆道病史；②胆绞痛；③上消化道出血；④胆囊肿大及可能有黄疸；⑤周期性发作的典型表现。手术后的胆道出血，可发现鲜红血液自T形管流出，随后可在T形管内凝固，当胆总管切开缝合处因胆管内出血压力升高而破溃时，血液亦可沿引流管的周围流出，此时在引流管周围常能发现血凝块。

肝穿刺活检及PTBD后的胆道出血亦不少见，亦表现为典型的胆道出血症状。据一份2 471例PTBD并发症的国际调查报告，血胆症发生率为1.6%，并有2例死亡。

对胆道出血的确诊和出血来源的定位，可用增强多层CT、MRI血管造影；以往因缺乏现代影像学检查方法，诊断多有困难，主要通过手术探查确诊；若在手术时出血已经停止，有时亦难获得准确的定位。目前，在一些有条件的单位，在数字减影血管造影配合下，通过选择性肝动脉造影术可以确定出血的来源，并且可通过肝动脉导管置入栓塞物至出血的部位，可以得到立即止血的治疗效果。

选择性肝动脉造影及栓塞术用于以下的情况时最有价值：

1．手术后胆道出血，病人的情况难以承受再次手术。

2．胆道出血经手术止血后再出血，选择性肝动脉造影可以进一步了解有无解剖上变异和肝动脉结扎是否有效，有无异常的侧支交通，并可选择性地将出血的血管堵塞。

3．病人的条件差，不能承受手术，而胆道的病变并不需要立即手术处理。

4．医源性胆道出血，如见于肝穿刺活检、PTC、PTBD后的出血等。

5．控制出血，复杂的肝、胆道病变留待二期处理。

三、病例介绍

病例18-1 男性，35岁。因胆管结石曾行胆囊切除及胆总管引流术。近1年来仍反复发作上腹痛、发冷、发热、持续性梗阻性黄疸而再次手术，手术前血清胆红素达l5 mg/dl（260μmol/L），再次手术时发现肝内、外胆管皆塞满结石，左肝管开口及右肝管均有狭窄；手术时清除胆管内的部分结石，放置T形管引流。手术后病情较重，黄疸加深；手术后第5天时，从引流管有大量鲜血流出伴有上腹部绞痛，由于病人的情况危重，不可能再次手术。于是行急症选择性肝动脉造影，在数字减影选择性肝动脉造影（DSA）的配合下，发现出血来源于肝右动脉的后叶分支，通过超选择性肝动脉插管注入明胶海棉栓塞物，出血停止。1个月后T形引流管自行脱出。

半年之后，病人又因反复急性胆管炎、黄疸、脾脏肿大住院。再次手术发现为左肝管开口部纤维瘢痕性狭窄，左肝管内结石；右肝管在第2级分支汇合部有狭窄。手术中切开左肝管狭窄处及左肝管横部，将右肝管的狭窄逐步扩张，通过左、右肝管各放置一根硅橡胶U形管；硅橡胶管通过右肝管的狭窄段起到逐步的扩张作用。术后2周内，右肝U形管受狭窄处的压迫，两端之间不通畅，并常有一些血凝块及血性分泌物自引流管流出；2周后，右侧U形管开始可以来回滑动，有胆汁流出，起初量少、色浅淡，以后胆汁颜色逐步加深，量亦增多。手术后2周内，病人常有不规则发热，脓性胆汁；后采用U形管抗生素灌注持续负压吸引系统处理，并每天移动U形管上侧孔的位置，使肝内胆管得到充分的灌洗和引流，体温降至正常。双侧U形管放置1年后拔除，肝内胆管已无结石，情况保持良好（图18-3）。

本例提供了在复杂情况下肝内胆管出血的治疗措施，使复杂的胆道病变得到较全面的处理。肝内胆管结石合并胆管出血多继发于化脓性胆管炎，肝胆管壁溃疡并溃破至伴行的肝动脉，肝内胆管结石常是多发的、多处的，常合并肝管狭窄及胆总管结石，在急性肝、胆道感染和出血的情况下，不宜做过多的手术处理，所以选用肝动脉栓塞止血-胆管取石引流-肝胆管狭窄纠正-支架扩张引流的手术组合，以达到控制感染、清除肝内胆管结石的目的。本例采用了U形管肝内胆管狭窄扩张和灌洗系统收到满意的效果（图18-4，图18-5）。由于U形管存在，故可在换管时辅以多次的经瘘道胆道镜取石而不增加病人的痛苦。

图18-3 肝内胆管结石伴左肝管开口及右肝内胆管狭窄并发肝内胆道出血（左）；经右肝管狭窄处，放置一硅橡胶U形管，引流管的管径较粗，对狭窄部起到逐步扩张的作用（右）

图18-4 U形管放置

注：放置硅橡胶U形管时，选择外径适宜的导管（不能过粗或过细），将引流管一端剪成尖而长，以便于牵引通过肝管狭窄部。肝管扩张应轻柔，避免强力扩张，否则会造成肝管破裂和出血

图18-5 U形管灌洗吸引系统

注：肝胆管U形管灌洗负压引流系统示意图。单侧或双侧肝胆管U形管引流，间置空肠人工乳头成形肝管空肠吻合术。（黑箭头）抗生素生理盐水灌洗；（空箭头）空气进气管，使用时U形管的一端连接于一Y形接管，一臂连续滴注抗生素-生理盐水；Y形管的另一臂作为进气管，以消除过高的负压，灌洗时将U形管向左右移动，变更管壁上侧孔的位置，以达到最佳的灌洗效果。此装置可以预防和治疗胆道长期置管时的胆道感染和结石形成

病例18-2 中年男性，因上消化道出血入院治疗。患者曾因胆石症行胆囊切除术及胆总管探查取石术，手术后仍遗有肝内胆管结石和胆管炎症状。入院后进一步检查，明确了病变的部位和消化道出血的来源（图18-6，图18-7）。经手术，切除含肝内胆管结石和假性动脉瘤的肝段（图18-8，图18-9）。

图18-6 肝内胆管出血动脉造影

注：选择性肝动脉造影，显示肝右动脉分支上的一个假性动脉瘤，这是胆道感染性肝内胆管出血的典型图像

图18-7 肝内胆管出血的MRI表现

注：MRI T2加权图像上，相当于假性动脉瘤的部位，显示肝脏右前叶的节段性肝内胆管扩张，胆管内结石

图18-8 肝内胆管结石合并胆道出血

注：手术中照片，切除纤维增生及含结石的右前叶肝组织，手术后经过良好，未再出血

注：切除肝脏标本剖面的一个层面上，可见纤维化，增厚的胆管腔内一个假性动脉瘤（箭指）（黄晓强）

图18-9 手术切除含结石及假性动脉瘤的纤维化的肝组织

肝动脉假性动脉瘤破裂是肝内胆管结石合并上消化道出血的最常见原因。在现代化影像技术条件下，定性和定位诊断已无困难，选择性肝动脉造影、增强CT和MRI的动脉期图像和血管造影，多能明确诊断。单纯的止血，可以通过超选择性的肝动脉支插管栓塞进行，效果良好。但是当合并有肝脏的病变需要手术处理时，如肝内胆管结石、肝胆管狭窄、肝纤维化、慢性肝脓肿、胆总管内结石等，则以手术切除病变部分的肝组织为好，可收到最良好的效果。

四、肝内胆管出血的手术处理

（一）手术探查

对诊断为胆道出血的病例，有的可能对出血部位和来源比较明确，但在许多情况下，特别是在基层医院的急症外科，出血部位可能尚不明确，所以首先常常是手术探查。在施行胆道出血手术时，应对肝、胆道及其邻近脏器进行全面检查。在不少以往的报道中，因对肝内胆道出血缺乏应有的认识，常当作上消化道出血而施行手术，又往往因未能发现上消化道（胃、十二指肠）的病变而误认为是急性胆囊炎或急性胃黏膜糜烂，进而做了胆囊切除术或胃大部切除术，结果，出血仍将反复发作。

肝内胆道出血的剖腹探查，常可见胆囊充血、肿大，囊腔内充满血液和血凝块，这并不是说明出血一定来自胆囊；当肝脏、胆道从外观检查未发现明显病变时，亦并不说明出血来自胃；慢性胆道感染、肝内胆管溃疡、肝内胆管结石等，有时从肝脏外表检查，不一定能发现病变。在区域性的肝内胆管结石、肝脓肿、肝外伤、肝萎缩和肝纤维化等，从肝的外表检查，一般可以发现病变的部位；同时，病变的部位常与肝内胆管出血的部位相一致的，但有时亦有例外。有的病人，因肝外伤发生肝内血肿，或因血凝块或肝内动脉分支的假性动脉瘤突入胆管腔内，阻塞了该胆管支，使肝内胆管因积满血液而扩张，此时可经穿刺抽出陈旧血液或混有胆汁的血液而达到定位的目的。

肝内胆管出血的病例，肝固有动脉多呈扩张并有震颤感，可辅助诊断。

（二）肝内胆管出血的手术台上定位

肝内胆管出血手术处理的一个重要步骤就是准确地确定出血部位。

切开胆总管探查，在急性出血期，可以发现出血是来自那一侧肝管；若出血已经停止，可以向左、右肝管内分别放入导尿管抽吸并用少量生理盐水冲洗抽吸，可以从出血的一侧肝管内抽出陈旧性血块，但有时亦可能毫无所获。手术台上胆道造影，可能发现出血处的肝内胆管阻塞或因假性动脉瘤在肝内胆管所造成的杯状缺损影像。若阻塞位于较周边的胆管，则该处的胆管不显影而常不引起注意并难于做出诊断。

手术台上纤维胆道镜检查，对已经停止的肝内胆管出血可以做到准确的诊断。通过纤维胆道镜，可以发现某一肝内胆管分支有血凝块阻塞，在操作过程中，若试将血凝决移除时，可直接观察到在该肝胆管内突然涌出大量的鲜血。

手术台上肝动脉造影可以对出血的部位和有关的病理改变提供有价值的依据。手术前的选择性肝动脉造影术的设备条件要求较高，并不是所有医院均能普及；但手术中的肝动脉造影，只需要一般的设备条件，因而在一般的医院中均能开展。重庆西南医院10例肝内胆管出血病人手术台上肝动脉造影的结果，9例均显示出血的部位，其表现可能为肝内动脉分支的假性动脉瘤的囊样改变，或为肝内动脉肝内胆管瘘，从动脉造影的X线片上可见到肝胆管系的显示和胆管内的改变，如血凝块、结石、胆管扩张、狭窄等。其中1例经肝动脉造影未能显示出血来源，行肝叶切除术后，在切除的肝脏标本中发现肝内门静脉胆管瘘。

手术中肝动脉造影一般可以在可移动的X线机下进行，造影时暂时控制肝动脉血流，故所需要的设备条件一如手术中胆道造影术。

切开肝十二指肠韧带前腹膜层，在切开胆总管之前，分离出肝固有动脉，绕以一根牵引线；沿肝固有动脉向下方分离，找出肝总动脉和胃十二指肠动脉。分离出一段胃十二指肠动脉后，结扎其远端，在两条丝线间切开胃十二指肠动脉，向肝脏方向插入一塑料管至肝固有动脉，结扎其近侧端。提起肝总动脉之牵引线，暂时阻断肝动脉血流。用20 ml注射器向肝内快速推注50%胆影葡胺或泛影葡胺20 ml，当注射量已达2/3时，立即摄片。由于肝总动脉的血流已阻断，造影剂在肝内血管床的充盈良好，可以得到良好的肝动脉造影的X线图像（图18-10）。

图18-10 手术台上肝动脉造影术

注：经胃十二指肠动脉插管至肝固有动脉，造影时暂时阻断肝动脉血流

手术中肝动脉造影对确诊病变的部位及范围很有帮助，因为在急性化脓性胆管炎时，胆管的炎症是弥漫性的，故出血的来源有时可能不止一处；当出血并发于肝内胆管结石时，结石的分布可能遍及肝脏左、右叶，而哪一部位结石合并有胆管内出血也必须进一步明确才能做相应的处理。

（三）手术处理方法

治疗肝内胆管出血的手术方法主要有两种：①肝叶切除术；②肝动脉结扎术。肝叶切除术一般用于局限性的、定位比较明确的病灶，如病例18-2。国内曾报道26例肝叶切除术治疗胆道出血的病人，有效率为88.5%，病死率为11.5%。肝动脉结扎术亦是使用较多的手术方法，可以结扎肝固有动脉或肝叶动脉。国内报道的76例单纯结扎肝动脉者，有效率为81.6%，病死率为7.9%；肝动脉结扎兼胆道引流者35例，有效率80%，病死率为8.6%。重庆西南医院37例结扎肝动脉治疗肝内胆管出血的病人，止血有效率为91%。结扎肝动脉后，有时并未能使出血立即停止，而是使出血量减少和每次出血的间隔时间加长，只有在很少数的病人，出血未能停止。笔者曾接受经“肝动脉结扎”手术而出血未能停止的肝内胆管出血患者，其中有些经过再次手术探查，均证明肝动脉仍然畅通，血管搏动和震颤如常，说明以往手术时未能准确结扎相应的肝动脉。其原因可能由于：①肝动脉的解剖变异和手术者对局部解剖不够熟悉，如肝右动脉分出较早或起源于肠系膜上动脉，手术者可能将肝左动脉误认为是肝固有动脉而结扎，但出血却是来源于右侧肝内胆管；②连同动脉周围软组织大块结扎，当受结扎的组织坏死后，线结便会松动。

病例18-3 男性，27岁。2个月前于酒后突然发生上腹部绞痛、发热，8天后发生上消化道出血及黄疸。因反复腹痛及上消化道出血，25天后手术，发现肝动脉有震颤，肝胆管内有少量泥沙样结石；切除胆囊、引流胆总管、结扎“肝动脉”，但在手术后7天又发生出血。以后，反复有寒颤、高热、上消化道出血。2个月后，再行手术，发现右肝前叶明显肿大、充血，穿刺可抽出混有血色的咖啡样脓液；手术台上胆道造影见肝右前叶胆管支不显示。肝右动脉扩张、搏动良好并有震颤。于是在肝十二指肠韧带上分离出肝固有动脉，绕过一根丝线以控制肝动脉血流；剪开肝右三角韧带及冠状韧带，游离肝右叶，在肝右叶的上后方填以一盐水纱垫，以利操作。在暂时控制入肝血流下，切开肝包膜并钝性分离，切除肝右前叶下段；在肝脏的切缘处，切开极为扩大的肝内胆管，其中有一3 cm×4 cm× 3 cm的假性动脉瘤样的囊状结构，致右前叶肝管开口阻塞。清除胆管内的陈血及血凝块后，即见与肝胆管伴行的肝动脉分支上有一破口并有出血。切断并缝扎出血的血管，缝闭右前叶下段支肝管断端。手术后出血停止，病情得以逐渐恢复（图18-11）。

此病例的首次手术时结扎的所谓“肝动脉”可能有误，因为在再次手术时证明肝动脉及肝右动脉仍然完好无损。此病例所表现的肝胆管内的假性动脉瘤样的囊状结构并与一支肝动脉分支相沟通，是源于肝动脉的肝内胆管出血的典型表现，由于假性动脉瘤阻塞了肝胆管并继发感染，所以肝部分切除术是适宜的选择。

病例8-4 男性，38岁。l周前右上腹痛、发热；l d前呕血、便血。患者近10年来有上腹痛、发热、黄疸病史，诊断为胆管结石及出血而行手术。手术时见胆囊高度肿大、充血、水肿；胆总管扩张，

图18-11 病例18-3右侧肝内胆管出血并假性动脉瘤

注：左图．右侧肝内胆管出血，假性动脉瘤囊阻塞右前下肝管开口，肝内胆管囊状扩张，内充满血凝块；右图．肝胆管内假性动脉瘤与肝动脉支破溃出血的关系直径达2.5 cm；右肝肿大，肝左外叶呈纤维性改变，可扪及肝内结石；肝动脉明显扩张，有震颤。胆囊穿刺抽出脓血样胆汁200 ml。为了确定出血的来源，行手术台上肝动脉造影。解剖肝十二指肠韧带，分离出肝总动脉、肝固有动脉、胃右动脉、胃十二指肠动脉，切开胃十二指肠动脉，放入塑料管行手术台上肝动脉造影，发现肝左外叶肝胆管与肝动脉同时显像，显示左肝内胆管及胆总管内有结石及血凝块。切开胆总管，有脓性胆汁及血凝块涌出，左、右肝管开口处有巨大铸型结石嵌顿。游离肝左外叶，切除肝左外叶，标本剖面上见左肝内胆管呈囊状扩张，胆管壁有溃疡和肉芽组织。手术后未再出血。

此病例通过手术中肝动脉造影，明确显示肝左外叶的肝动脉-胆管瘘以及胆管内结石，因而有利于手术方案的确定及施行。此时，肝叶切除应是最佳的手术选择。

五、肝动脉结扎术

肝动脉结扎术仍然是治疗多种情况下的肝内胆管出血的有效措施，在出血来源不很明确时，一般是结扎肝固有动脉；若出来源已较明确，一般是结扎该侧的肝叶动脉，比较安全而更可靠。肝动脉的肝外侧支血管交通较多，故一侧肝动脉结扎后，很快便有侧支循环代偿，不致发生持久性缺血。结扎肝总动脉后，因为胃十二指肠动脉的代偿血供，止血效果不够理想。笔者习惯结扎肝固有动脉、肝总动脉、胃十二指肠动脉三者的交界处。

肝动脉结扎术时，手术者首先以左手示指通过小网膜孔，在示指与拇指间触摸肝动脉的位置和走向。在相当于肝动脉的表面上，以右手示指轻触时，常可感到肝动脉的震颤。切开肝十二指肠韧带左侧缘的腹膜，略加分离，便可显出肝动脉；提起肝动脉的外鞘剪开，分离出肝动脉，用一根粗丝线或胶带绕过提起，以便进一步游离。继续向下方分离，显露肝总动脉、肝固有动脉、胃十二指肠动脉的汇合部，此时便可以切开胆总管进行探查，当遇有胆管内出血时，提起肝动脉的控制线，出血当可减轻或停止。一般分别结扎肝固有动脉和胃十二指肠动脉。结扎完成之后，再以左手示指和中指触察胆囊颈部的后上方，该处原有肝右动脉搏动应该消失；再检查胆总管和门静脉的后方，有无动脉搏动。来源于肠系膜上动脉的肝右动脉和门静脉后动脉，可以在胆总管后方触察发现。最后，应进一步检查肝胃韧带上有无来自胃左动脉的异位起始的肝左动脉（图18-12～图18-15）。手术时疏于检查常是遗漏主要血管而致影响止血效果的原因。

病例18-5 男性，46岁。自幼便有腹痛史。2周前开始上腹痛、发热、血清淀粉酶升高；1周后，病情未缓解，突发腹痛、呕血，血压下降至8 kPa（60 mmHg），胆囊肿大，诊断为胆道出血，行急症手术。术中从胆囊抽出鲜红色血液；发现肝

图18-12 肝动脉结扎术（一）

图18-13 肝动脉结扎术（二）

注：控制肝动脉血流后，在胆囊管的后上方检查肝右动脉的搏动及震颤是否已经消失，肝动脉结扎完毕后，再次进行检查

注：手术时在肝十二指肠韧带前方检查肝动脉震颤固有动脉有震颤，右肝后叶有纤维性增生。行手术台上肝动脉造影，发现肝右前叶肝动脉分支与肝内胆管相沟通，为肝动脉-胆管瘘，肝内胆管呈片状充盈。切开胆总管探查，见左肝管内无出血迹象；以导尿管插入右肝管内抽吸，见有血凝块，继而有喷射状出血。切除胆囊，在肝门右端分离出肝右动脉，给予双重结扎。肝右动脉结扎后重做检查，未再发现出血。手术后病人恢复良好。

此病人的胆道出血继发于急性胆管炎，形成肝动脉肝内胆管瘘，由于手术中定位明确，选择性地结扎了肝右动脉，也同样地收到确实的止血效果。

图18-14 肝动脉结扎术（三）

注：切开肝十二指肠韧带前腹膜，分离并结扎肝固有动脉、胃十二指肠动脉、肝总动脉的交界处

图18-15 右肝内胆管出血时肝右动脉结扎

注：A．游离胆囊，在右肝管与右门脉干之间找出肝右动脉（箭指）；B．仔细分离后结扎