肝外胆管出血

肝外胆管虽然与肝动脉、门静脉同处于肝十二指韧带内，但彼此间有一定间隔和疏松组织相隔，故肝外胆管出血比较少见，除非在胆管与血管密切接触的部位，如肝右动脉与右肝管、肝右动脉从左侧向右跨过肝总管的部位、门后动脉（retroportal artery）与胆总管后壁等处。然而肝外胆管管壁厚，出血来源于胆管本身或手术时胆管与血管的联合损伤，却是较常见的现象。来自胆道本身的出血如急性出血性胆囊炎时胆囊黏膜面的溃烂，但此时出血量一般不很多；肝外胆道出血亦可来自肿瘤侵入至胆管或肝动脉瘤向胆道内溃破，但此种情况均较少见。国内所见的肝外胆管出血多见于急性化脓性胆管炎及胆道手术以后的出血。

肝外胆管较少发生大量出血的原因可能有以下几方面：

1．与肝内胆管相比，胆总管只有l根，出血的机会自然少些。

2．胆总管壁较厚，慢性炎症时常呈纤维性增厚，不容易发生穿透性溃疡或穿破，所以肝外胆管出血常多见于晚期的胆道蛔虫症的病人，因发病前胆管正常，壁薄，发生感染时，可溃破至邻近的肝动脉或门静脉。

3．肝外胆管与邻近的肝动脉和门静脉间的关系虽然很密切，但仍有一些距离和软组织间隔，不像肝内胆管那样，包围在一个共同的纤维鞘内。

根据肝外胆管与邻近血管解剖学关系的特点，肝外胆管出血时，临床上多见于以下的部位：

（1）肝右动脉从左向右与胆总管或肝总管后壁的交叉处。

（2）胆总管的后壁，约30%的人有一上行的门后动脉，管径较粗，与胆总管的后壁较贴近。

（3）胆总管壁上9点钟与3点钟处的两支上行动脉。

（4）门静脉。

（5）手术时损伤邻近的肝动脉。

（6）长期放置T形管的压迫等。

肝外胆管的出血，若是来自肝右动脉的溃破，出血常很猛烈，可能迅速发生失血性休克。肝外胆管出血手术时诊断和定位比较容易，因为只要切开胆总管探查，便可以迅速发现出血的来源。出血处可能表现为胆管后壁的溃疡、穿破、瘘管，穿破处常为血凝块暂时堵塞，有时甚至可通过溃破处以手指探入至门静脉腔内（图18-16）。治疗肝外胆管出血的手术方法，则根据出血的原因、部位、肝动脉的解剖位置、以往接受手术的情况等而异，因此，手术必须具有针对性，并且有很大的个体差异。

病例18-6 男性，因胆囊结石在某基层医院施行胆囊切除术，手术进行时，术者发现已误伤肝外胆管，当时立即请院外专家协助手术。由于肝总管的上端已被切除，只能施行肝门部胆管Rouxen-Y空肠吻合术。肝管上的胆管切开包括部分右肝管。手术按照常规进行。手术后1周时，出现上腹痛、消化道出血。此后，消化道出血常隔1周至10天出现1次，伴有寒战、发热、黄疸等胆道梗阻及感染症状。肝脏CT扫描，发现肝内胆管扩!并多发性肝脓肿（图18-17），病情危重。

为了弄清楚胃肠道出血来源，施行了选择性肝动脉造影术，发现肝右动脉的一个假性动脉瘤，位于右前肝动脉的根部，由于动脉瘤堵塞胆管腔，引起肝内胆管炎和肝脓肿（图18-18）。

图18-16 肝外胆管出血的类型

注：1．形成假性动脉瘤穿破至胆总管；2．肝动脉破溃经瘘道与胆管相通；3．肝动脉-胆管瘘

图18-17 CT扫描显示肝内胆管扩张和多发性肝脓肿

图18-18 选择性肝动脉造影显示右前肝动脉根部假性动脉瘤

此例为手术后消化道出血和假性动脉瘤的形成，可能由于空肠-右肝管后壁切开吻合时，缝针误穿过与肝管并行的肝右动脉，常见的错误是不将缝线抽除而是将缝线扎紧止血，造成动脉的部分损伤并有血流持续通过，实质上是肝右动脉的侧壁伤。

此患者第1次住院时由于病情复杂而情况危重，手术只能分次地施行，首先控制出血和肝胆化脓感染。首次手术是结扎肝右动脉，拆除原胆-肠吻合，肝内胆管置管外引流。手术后感染得到控制，病情渐趋稳定，病人带管出院。

出院后，恢复良好。复查见原肝脓肿已吸收，仍留有轻度胆管扩张。3个月后，第2次住院施行胆道修复手术。手术时，在肝门部解剖出右前、右后、左肝管3支肝管的开口，剪开肝管间的间隔（图18-19），连成一个较大的开口，与原来的Rouxen-Y肠襻吻合。手术后经过良好，远期效果满意。

病例18-7 男性，43岁。反复发作上腹部痛10 d，诊断为胆道蛔虫症。入院后腹痛发作仍持续，并有发热、黄疸、胆囊肿大；18 d后手术，发现肝右叶表面有多数黄白色结节，为多发性肝脓肿。切开胆总管，取出胆道内蛔虫1条，放置T形管引流，当时未见出血。于手术当日下午，突然从T形管内流出鲜血约300 ml，血压下降；3天后又有反复并持续出血。再次手术时发现胆总管内仍有死蛔虫l条，有陈旧性血块及鲜血涌出，肝动脉有明显震颤。用手指伸入胆总管内探查时，发现其后壁上有一指尖大的缺口，出血由此而来；手指可经该缺口探入，向下为一个拇指大小的残腔，向上可探入很深，未能到底。胆总管下端为一硬血凝块所阻塞。以明胶海棉填塞空腔，胆总管后壁上之破口以丝线间断缝合，当时未再见出血。术后第5天时，又从T形管流出鲜血伴血压下降。3 d之后，再次手术。再手术时见胆总管后壁缝合处已经全部裂开，位于胆总管后壁之肝动脉溃破，形成如鸡蛋大的假性动脉瘤囊，然后穿破至胆总管内，动脉瘤内有机化的假性动脉瘤壁和血块。结扎肝总动脉和胃十二指肠动脉后，肝动脉的震颤消失；出血停止，但病人于术后第10天时死于全身衰竭（图18-20）。

此病例为蛔虫引起的胆道急性化脓性胆管炎晚期，肝动脉溃破形成假性动脉瘤并破入胆管出血。肝动脉的改变是由感染所引起的动脉炎，动脉壁的破坏和破溃。此种改变若早期行该动脉段切除或破溃处两端结扎，可得到彻底止血，而单纯缝合胆管出血处的溃破，必定再次破溃出血。据笔者的经验，缝合溃疡止血的结果必然失败，反而导致病人再经历大出血的危险，结果甚为不利。

病例18-8 女性，14岁。2周前因剧烈上腹痛，诊断为胆道蛔虫，采用非手术治疗，但症状未能缓解；随后又发生高热、黄疸。入院后频繁呕吐，吐出鲜血及血块，随后出现低血压。急症手术探查发现肝右叶多发性小脓肿，胆总管内蛔虫，肝总管坏死、穿孔，形成胆管周围脓肿，脓肿穿破至胃内，肝右动脉溃破，向胆道及胃内出血。手术时在肝右动脉破溃处的上、下端多次缝扎肝右动脉止血，修

图18-19 肝右动脉假性动脉瘤再次手术

图18-20 肝动脉破溃形成假性动脉瘤穿破至胆管

注：分离出肝门部3支肝管的开口，剪开其间间隔，融成一个较大的开口，准备与原Roux-en-Y空肠襻吻合补胃壁上穿孔，由于肝总管有一长段缺损，无法修复，将T形管两臂分别放置于左、右肝管，长臂从胆总管下端引出，胆管缺损段以大网膜包裹。手术后出血停止，病情逐步恢复。6个月后行再次手术，充分切开肝总管的狭窄部，行肝门部Roux-en-Y肝管空肠吻合术。手术后恢复顺利（图18-21，图18-22）。

肝外胆管大量出血有时亦发生于胆肠吻合术之后，如胆总管十二指肠吻合或胆总管空肠吻合术之后，此时胆道出血可能继发于手术后的化脓性胆管炎及胆管溃疡，或继发于手术对胆管周围及邻近动脉分支的损伤。

胆管空肠吻合术后的胆道及消化道出血，多来源于与胆管壁紧邻的动脉分支，如胆总管切口的下端出血，可来源于胰十二指肠前动脉横跨过胆总管下端的前壁处（图18-23）；胆总管切口的中段出血，则有可能来自门后动脉（图18-24）。此两处血管的出血，因血流均不是来自肝动脉，所以按照

图18-21 病例18-8 胆道蛔虫症出血（一）

注：肝总管坏死、破溃形成胆管周围脓肿，肝右动脉破溃出血并穿破至胃小弯

图18-22 病例18-8胆道蛔虫症出血（二）

注：手术时结扎肝右动脉，切除胆囊，修复胃穿孔，左、右肝管放置T形管，肝总管缺损部以大网膜包裹，留待后期修复

图18-23 胆管空肠吻合术后胆道出血（一）

注：拆开原胆-肠吻合口，发现出血来自胆总管切口下角处胰十二指肠前动脉的破口

图18-24 胆管空肠吻合术后胆道出血（二）

注：拆开胆-肠吻合口，发现出血来自门后动脉（箭指）和胆总管后壁溃疡出血常规的结扎肝固有动脉、胃十二指肠动脉、肝总动脉，均不能达到术后止血的目的，必须确切地结扎通至出血处的动脉，才能止血，笔者曾有过多次这样的经验。

完全切断和结扎胆管旁的肝动脉支，一般并不引起手术后出血。但部分损伤或缝扎胆管壁上的肝动脉支而仍保存血流通畅时，则常是手术后出血的原因。

病例18-9 男性，52岁。因反复发作右上腹部痛、发热1年余入院，行胆囊切除术及胆总管引流术。术后3周开始，多次从T形管出血，而再次施行手术。再次手术时解剖肝十二指肠韧带，找出肝左动脉、肝右动脉、肝固有动脉、胃十二指肠动脉、胃右动脉。发现肝右动脉在胆总管前面通过。T形管在进入胆总管处，与肝右动脉密切接触。经胃右动脉插入导管做手术台上肝动脉造影摄片但未成功。探查中发现肝右动脉与胆总管沟通，形成瘘道，有血凝块堵塞；取出血块后，即见大量的动脉性出血，并发现瘘口处有以往的手术缝线和胆总管内腔的肉芽溃疡面，形成一肝右动脉-胆管瘘。施行肝右动脉结扎止血，放置T形管引流，术后出血停止。（图18-25～图18-27）。

总之，常规的胆道手术可能有许多复杂的问题，所以手术后胆道出血，可能有很多的情况，手术治疗方法必须根据病人的情况，高度的个体化才能收到最好的效果。

图18-25 胆管空肠吻合术后胆道出血（一）

注：肝右动脉在胆管前面跨越，紧靠上次手术的胆管切开的上角

图18-26 胆管空肠吻合术后胆道出血（二）

注：出血的可能原因。A．缝合胆管切口时，缝针穿过肝右动脉壁；B．肝右动脉破溃，血液流入胆管，局部有血块及残留线结

图18-27 胆管空肠吻合术后胆道出血手术发现示意图